Kobiecie, która zmarła podczas porodu martwo urodzonej córki, podano ośmiokrotność zalecanej dawki leku wywołującego poród, co zdaniem ekspertów mogło przyczynić się do jej śmierci.
Jacqui Hunter, z pobliskiego Fowlis Pert w Szkocji otrzymała w maju 2020 roku druzgocącą wiadomość, że jej córka Olivia zmarła w łonie matki na kilka dni przed terminem porodu i że następnego dnia otrzyma leki, które pomogą jej urodzić.
39-latce nie powiedziano, że personel szpitala Ninewells w Dundee podał jej ośmiokrotność zalecanej dawki mizoprostolu potrzebnej do wywołania porodu.
Przeżyła bolesny, długotrwały poród z intensywnymi skurczami, zanim upadła w ramiona męża, powodując zatrzymanie akcji serca.
Lekarze szybko pracowali nad porodem Olivii przez cesarskie cięcie, aby dać pani Hunter największe szanse na przeżycie. W ciągu kilku godzin dziewczynka zmarła. Jej mąż, Lori-Mark Quate, stracił córkę i żonę w ciągu 24 godzin.
Dochodzenie w sprawie śmiertelnego wypadku – szkocki odpowiednik dochodzenia prowadzonego przez koronera – wykazało, że zmarła w wyniku zatorowości płynem owodniowym (AFE), ciężkiej reakcji alergicznej na płyn owodniowy znajdujący się w krwiobiegu.
Jednak pan Quate uważa, że przedawkowanie mizoprostolu – 400 mikrogramów (mcg) w porównaniu z zalecanymi 50 mcg – miało do odegrania pewną rolę.
Wiadomo, że mizoprostol zwiększa ryzyko AFE, ponieważ lek może powodować poważne skurcze, które mogą przedostać się płyn owodniowy do krwioobiegu matki. Ani pan Quate, ani jego żona nie zostali poinformowani o błędzie – pomimo wiedzy lekarzy.
Jacqui Hunter w domu, wśród małych dzieci wybranych dla Olivii, zanim wydarzyła się tragedia. Zmarła rodząc martwą Olivię
Jacqui (na zdjęciu budująca łóżeczko dla dziecka w domu) otrzymała ośmiokrotność zalecanej dawki leku stosowanego w celu wywołania porodu. Znany jest związek tego leku ze zwiększonym ryzykiem zatorowości płynem owodniowym
Lori – Mark Quate, mąż Jacqui, uważa, że przedawkowanie odegrało rolę w jej śmierci, która została bagatelizowana (na zdjęciu z Lori)
Chociaż nigdy nie będzie znał odpowiedzi na wszystkie pytania dotyczące śmierci swojej żony, wierzy, że tak miałaby szansę na walkę, gdyby powiedziano jej, że dostała za dużo.
„W notatkach lekarskich Jacqui w ogóle nie ma wzmianki o tym leku, aż do chwili, gdy zostanie uznana za zmarłą i zmarła” – powiedział. Ujawnienie BBC.
„Jeśli nie udałbym się do Jacqui, ich pacjentki, i nie powiedział, że coś schrzaniliśmy… byłaby szansa na usunięcie tego leku.
„Być może nie zmieniło to wydarzeń w przyszłości, ale mogło mieć i jest to decyzja, którą powinna była podjąć Jacqui”.
W przeglądzie przeprowadzonym w 2020 r. przez NHS Tayside, komisję ds. zdrowia odpowiedzialną za szpital Ninewells, uznano, że „nieprawidłową dawkę należy uznać za główny czynnik przyczyniający się do AFE (Jacqui) i późniejszej śmierci”.
W toku dochodzenia w sprawie późniejszego śmiertelnego wypadku przesłuchał konsultant położnik, dr Philip Owen, który stwierdził, że „możliwe, ale mało prawdopodobne”, że przedawkowanie przyczyniło się do jej śmierci.
Szeryf Jillian Martin-Brown ostatecznie nie wydał orzeczenia w sprawie tego, czy przedawkowanie było skutkiem przedawkowania lub czy niepoinformowanie pani Hunter powiedziało jej o przedawkowaniu, co pan Quate uznał za „wybielanie”.
W oświadczeniu dla Daily Mail NHS Tayside stwierdziła, że przyznała, że śmierć pani Hunter i Olivii była „niszczycielska” i „bardzo jej współczuje” z powodu ich strat.
Rzecznik komisji zdrowia dodał: „NHS Tayside przeprowadziła szereg wewnętrznych dochodzeń i zaangażowała się w zewnętrzne oceny po przypadkach zgonów, aby upewnić się, że organizacja wykorzystała wszystkie możliwości uczenia się w celu wprowadzenia ulepszeń.
„Wszystkie zalecenia zawarte w przeglądach zostały w pełni zaakceptowane, w wyniku czego w razie potrzeby wzmocniono nasze systemy i procesy oraz wprowadzono ulepszenia w sposobie zapewniania opieki”.
Tragedia rzuciła światło na rosnący, zdaniem ekspertów, problem opieki położniczej w Szkocji, gdzie dwa znaczące wzrosty liczby zgonów wśród noworodków w roku 2021/22 spowodowały przeprowadzenie ogólnokrajowego przeglądu.
Lori–Mark Quate rozmawiał z BBC Disclosure o tym, jakie jego zdaniem zaniedbania zapobiegły śmierci jego żony na oddziale położniczym
Jak później okazało się w dochodzeniu w sprawie śmiertelnego wypadku, przedawkowanie przyczyniło się do śmierci pani Hunter „możliwe, ale nie prawdopodobne”.
Lori-Mark Quate i Jacqui Hunter na wspólnym zdjęciu. Później nazwał śledztwo w sprawie śmiertelnego wypadku swojej żony „wybielaniem”
Śmiertelny zabieg przeprowadzono w szpitalu Ninewells w Dundee (na zdjęciu), który od tego czasu był przedmiotem pierwszej w Szkocji inspekcji wyspecjalizowanych służb położniczych
Organizacja Healthcare Improvement Scotland ustaliła, że po śmierci noworodków komisje ds. zdrowia przeprowadzały oceny o różnej jakości, co oznaczało, że marnowano możliwości uczenia się.
Wyniki badania doprowadziły do zleconego przez rząd przeglądu zgonów noworodków, który zakończył się w zeszłym roku, oraz do zlecenia niezależnych inspekcji szkockich oddziałów położniczych.
W Ninewells, gdzie zmarła pani Hunter, inspektorzy Healthcare Improvement Scotland (HIS) wydali w maju ubiegłego roku 20 wymagań dotyczących poprawy po dokonaniu niepokojących ustaleń.
Ustalili, że na oddziale położniczym brakowało personelu, pracownice nie były pewne, gdzie znaleźć leki doraźne, przyszłe matki czekały do 72 godzin na wywołanie porodu, a w monitorach tętna płodu brakowało ważnych przewodów.
NHS Tayside tak skomentowała JEGO wizytę: „Koncentracja inspekcji różniła się od kontroli po śmierci pani Hunter i Olivii.
„W raporcie HIS zidentyfikowano obszary wymagające nauki i poprawy, a także podkreślono, gdzie nasze zespoły zapewniają wrażliwą, elastyczną i wysokiej jakości opiekę.
„NHS Tayside dokłada wszelkich starań, aby zapewnić kobietom i rodzinom znajdującym się pod naszą opieką bezpieczne, pełne współczucia i wysokiej jakości usługi.
„Nieustannie dążymy do ciągłego uczenia się i doskonalenia, abyśmy mogli zaoferować możliwie najlepsze wsparcie każdej rodzinie, której służymy”.
Eksperci powiedzieli BBC, że ich zdaniem komisje ds. zdrowia nie wyciągają wniosków na podstawie zgonów niemowląt, nawet po przeprowadzeniu znaczących przeglądów zdarzeń niepożądanych (SAER), zlecanych po nieoczekiwanych lub możliwych do uniknięcia zgonach w placówkach opiekuńczych.
Doktor Helen Mactier wyraziła zaniepokojenie tym, czy przeglądy przeprowadzane po śmierci noworodków prowadzą do jakichkolwiek rzeczywistych zmian w służbie zdrowia
Rodzice Julie i Angus stracili syna Masona Scotta McLeana w wieku zaledwie trzech dni
Julie i Angus wyrazili zaniepokojenie tym, czy komisje ds. zdrowia wyciągną wnioski z przeglądów mających na celu zapobieganie dalszym zgonom
Syn rodziców Julie i Angusa, Mason Scott McLean, zmarł w wieku zaledwie trzech dni z powodu sepsy.
Doszło do hipotermii, ale po zabraniu go do Królewskiego Szpitala Dziecięcego w Glasgow nie zapewniono mu sprzętu do ogrzania.
Państwo McLean twierdzą, że zanim zmarł, personel nie zdawał sobie sprawy z powagi jego stanu. Nie przeprowadzono badań, które pozwoliłyby określić jego stan.
„Myślisz tylko, czy błędy się powtórzą?” – zapytała Julia.
Od 2020 r. w Szkocji odbyły się zaledwie 143 SAER, a tylko w Anglii między kwietniem 2024 r. a marcem 2025 r. przeprowadzono 613 równoważnych przeglądów.
Doktor Helen Mactier, autorka opublikowanego w zeszłym roku przeglądu zgonów noworodków, stwierdziła: „To bardzo niepokojące, że kolejne recenzje mówią zasadniczo to samo. Mówi się, że często nie słuchamy pacjentów.
Rząd Szkocji twierdzi, że poczynił „znaczące postępy” w ograniczaniu śmiertelności noworodków i że stara się wyciągać wnioski z nieoczekiwanych zgonów.
Jenni Minto, minister zdrowia publicznego, powiedziała BBC: „Chcemy wyciągnąć wnioski z każdego przypadku, aby poprawić opiekę, zwiększyć bezpieczeństwo i wspierać kobiety i ich rodziny”.
- Ujawnienie BBC: Jak bezpieczne jest moje dziecko? jest emitowany w BBC One Scotland dziś wieczorem o 20:00 i można go oglądać dalej iPlayer Teraz.
