Matka uczennicy, która odebrała sobie życie po sekcji, twierdzi, że nigdy nie wybaczy oddziałowi zdrowia psychicznego ani szpitalowi zaniedbań.
Chloe Hayes przemawiała zaledwie kilka minut po tym, jak ława przysięgłych śledczych wydała potępiające ustalenia w sprawie śmierci jej córki Mii Lucas.
Jury stwierdziło, że niewystarczające testy na Centrum Medyczne Królowej (QMC) w Nottingham „prawdopodobnie przyczyniła się” do samobójstwa 12-latki. Dalsze badania wykazałyby, że Mia cierpi na chorobę mózgu.
W przemówieniu dzisiejszego popołudnia mama Chloe skrytykowała NHS szpitala z powodu „niezapewnienia odpowiedniej opieki” swojej córce w „czasie potrzeby”.
Mię znaleziono nieprzytomną w swoim pokoju w Becton Centre, będącym częścią Szpitala Dziecięcego w Sheffield, 29 stycznia 2024 roku.
Jak usłyszeli jurorzy, cierpiała na niezdiagnozowane autoimmunologiczne zapalenie mózgu – obrzęk mózgu, który mógł być przyczyną ostrej psychozy, na którą cierpiała.
Diagnoza ta pojawiła się dopiero w połowie dziewięciodniowego śledztwa, po tym jak patolog ujawnił, że właśnie otrzymała nowe wyniki sekcji zwłok, co wywołało szok na sali sądowej i łzy wśród krewnych Mii zebranych na publicznej galerii.
W czwartek ława przysięgłych stwierdziła, że niezastosowanie się do nakłucia lędźwiowego w QMC przed przeniesieniem jej do Becton Center „prawdopodobnie przyczyniło się do śmierci Mii”.
Mia Lucas, lat 12, została przyjęta do szpitala w 2023 r., po tym jak zaczęła „słyszeć głosy”, i zmarła tragicznie niecałe trzy tygodnie po przeniesieniu na specjalistyczny oddział w celu leczenia
Mia na zdjęciu z matką, Chloe Hayes, lat 33, która walczyła o sprawiedliwość dla swojej córki
12-latek cierpiał na chorobę mózgu
Ława przysięgłych stwierdziła również, że ośrodek Becton Center nie zareagował odpowiednio na ryzyko samookaleczenia Mii.
W oświadczeniu wydanym po przesłuchaniu mama Chloe powiedziała: „Moja piękna córeczka straciła życie i nigdy nie wybaczę Queen’s Medical Center ani Becton Center tego, że ją zawiodły.
„To było druzgocące, gdy słuchałam, jak po raz pierwszy w życiu potrzebowała specjalistycznej opieki zdrowotnej, tak bardzo się zawiodła.
„Została zawiedziona w Queen’s Medical Center w Nottingham, które błędnie uznało, że nie ma fizycznej przyczyny jej psychozy i nie przeprowadziło odpowiednich badań.
„Uważam, że po prostu ją zwolnili i starali się jak najszybciej przekazać ją do ośrodków zdrowia psychicznego, co doprowadziło do przeniesienia jej do ośrodka w Becton”.
Chloe kontynuowała: „Jej zdrowie psychiczne wymknęło się tam jeszcze bardziej spod kontroli, ponieważ nie była leczona z powodu swojej choroby, a liczne niepowodzenia i brak opieki sprawiły, że niestety nie była odpowiednio chroniona przed wyrządzeniem sobie krzywdy”.
Zrozpaczona mama stwierdziła, że Becton Center „okazało się dla niej całkowicie nieodpowiednie i nie zapewniło jej bezpieczeństwa”.
Dodała: „Ani przez moment nie wierzyłam, że Mia kiedykolwiek chciała odebrać sobie życie. Zawsze była szczęśliwym, zdrowym dzieckiem i miała po co żyć”.
Chloe powiedziała, że chce, aby wszyscy wiedzieli, że ekstremalne zachowanie Mii było widoczne dopiero w ostatnich tygodniach jej życia, a „przez pozostałe 12 lat była piękną duszą, która kochała życie i kochała swoją rodzinę i tak chcemy, żeby ją zapamiętano”.
Według jej matki Mia była „radosną, szczęśliwą dziewczynką”.
29 stycznia 2024 roku znaleziono nieprzytomną dziewczynkę w jej pokoju w Becton Centre, będącym częścią szpitala dziecięcego w Sheffield.
Powiedziała, że jest „szczęśliwą, zabawną i przyjacielską dziewczyną, która miała po co żyć”.
W toku dochodzenia wyszło na jaw, że Mia zaczęła dziwnie zachowywać się podczas Bożego Narodzenia 2023 r. – w tym słyszała głosy i atakowała matkę – a jej rodzina była tak zaniepokojona, że w sylwestra została zabrana ambulansem do QMC.
Stwierdzono, że przeżywa „ostry epizod psychotyczny” i została również objęta sekcją na podstawie ustawy o zdrowiu psychicznym.
Jury składające się z pięciu kobiet i czterech mężczyzn wysłuchało, jak w QMC przeprowadzono badania krwi i rezonans magnetyczny. W rezultacie lekarze wykluczyli fizyczną przyczynę psychozy Mii.
Lekarze w Nottingham postanowili wówczas nie zlecać dalszych badań funkcji fal mózgowych i płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez nakłucie lędźwiowe, które mogło ujawnić autoimmunologiczne zapalenie mózgu, które występuje bardzo rzadko.
Mia została przeniesiona do Becton Center 9 stycznia. Zmarła trzy tygodnie później.
Podsumowując, ława przysięgłych stwierdziła, że niepowodzenie w wykonaniu nakłucia lędźwiowego podczas pobytu Mii w Queen’s Medical Center „oznaczało, że przeoczono potencjalne objawy autoimmunologicznego zapalenia mózgu”.
Dodano: „To prawdopodobnie przyczyniło się do śmierci Mii”.
Chloe powiedziała: „Moja piękna córeczka straciła życie i nigdy nie wybaczę Queen’s Medical Center ani Becton Center tego, że ją zawiodły”.
W czwartek ława przysięgłych stwierdziła, że niezastosowanie się do nakłucia lędźwiowego w QMC przed przeniesieniem jej do Becton Center „prawdopodobnie przyczyniło się do śmierci Mii”
Chloe stwierdziła, że Mia „była zawiedziona w Queen’s Medical Center w Nottingham”
Jury dodało, że informacje przekazane pomiędzy QMC a Becton Center „zapewniły niewłaściwy poziom pewności, że wykluczono przyczyny organiczne”.
W odniesieniu do Becton Centre jury stwierdziło, że: „Niewystarczająco solidna komunikacja i zarządzanie ryzykiem doprowadziły do braku odpowiedniej reakcji na ryzyko samookaleczenia Mii”.
Jury stwierdziło również, że „rzadkie wystąpienie rzadkiego schorzenia” stwarza „szczególnie złożone wyzwania” w zakresie diagnozy i opieki.
Na polecenie starszej koronera z Sheffield, Tanyki Rawden, przysięgli ustalili, że przyczyną śmierci Mii był ucisk szyi spowodowany ostrą psychozą spowodowaną autoimmunologicznym zapaleniem mózgu.
Koroner stwierdził, że ława przysięgłych nie zgromadziła wystarczających dowodów, aby stwierdzić, że przekazanie personelu w dniu 29 stycznia przyczyniło się do śmierci Mii.
Pani Rawden powiedziała, że napisze do Sekretarza Zdrowia Wesa Streetinga oraz do kilku organizacji zawodowych w sprawie swoich obaw związanych z brakiem krajowych wytycznych dotyczących testów na autoimmunologiczne zapalenie mózgu.
Stwierdziła, że jest zadowolona, że nie musi pisać do Szpitala Dziecięcego w Sheffield po tym, jak usłyszała o szeregu zmian w Becton Centre.
Koroner stwierdził, że ława przysięgłych nie ma wystarczających dowodów, aby stwierdzić, że przekazanie personelu w dniu 29 stycznia przyczyniło się do śmierci Mii
Doktor Manjeet Shehmar powiedział, że nakłucia lędźwiowe będą teraz wykonywane „we wszystkich przyszłych przypadkach podejrzenia możliwego autoimmunologicznego zapalenia mózgu”.
Pani Rawden powiedziała, że zaczeka sześć miesięcy, aż szpitale uniwersyteckie w Nottingham dokończą własne dochodzenie, zanim rozważy wystosowanie pisma do tego funduszu.
Prawniczka Chloe, Amy Rossall z Hudgell Solicitors, powiedziała: „Słyszeliśmy wiele komentarzy na temat wniosków, jakie wyciągnięto z tego, co przydarzyło się Mii, i mamy nadzieję, że te wnioski pomogą uniknąć utraty dzieci przez inne rodziny z powodu tej choroby”.
Następnie dr Manjeet Shehmar, dyrektor medyczny w Nottingham University Hospitals NHS Trust, który prowadzi QMC, złożył „serdeczne kondolencje” rodzinie Mii i przeprosił za nierozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia mózgu.
„Chociaż jest to niezwykle rzadka przypadłość, a wstępne testy dały wynik negatywny, zdajemy sobie sprawę, że dalsze badania mogły mieć wpływ na jej przyszłość, za co naprawdę nam przykro” – powiedział.
Doktor Shehmar powiedziała, że nakłucia lędźwiowe będą teraz wykonywane „we wszystkich przyszłych przypadkach podejrzenia możliwego autoimmunologicznego zapalenia mózgu”.
Doktor Jeff Perring, dyrektor medyczny fundacji Sheffield Children’s NHS Foundation Trust, powiedział: „Nasze myśli są z rodziną Mii i wszystkimi, którzy opłakują jej stratę w tak tragicznych okolicznościach.
„Bardzo nam przykro z powodu śmierci Mii i zdajemy sobie sprawę, jak głęboki wpływ wywarła ta śmierć na tych, którzy ją kochali”.
Powiedział, że od stycznia 2024 r. w Becton Center wprowadzono „znaczące zmiany”, ale zarząd „uważnie rozważy” wnioski.
– Aby uzyskać poufną pomoc, zadzwoń do Samarytan pod numer 116123 lub odwiedź lokalny oddział Samarytan, patrz www.samaritans.org po szczegóły
