Koroner orzekł, że „stracono okazję”, aby zabrać do szpitala piłkarza-amatora, który zmarł na sepsę i martwicze zapalenie powięzi – rzadką infekcję zjadającą mięso.
Sophie Lomas stwierdziła jednak, że nie jest jasne, czy wcześniejsze leczenie zmieniłoby wynik jego sprawy.
Luke Abrahams, lat 20, z Northampton, w styczniu 2023 roku wrócił do domu z niedzielnego meczu, skarżąc się na ból gardła.
Podczas dochodzenia w miejskim Guildhall dowiedział się, że przepisano mu antybiotyki na zapalenie migdałków, ale pod koniec tego tygodnia poczuł silny ból nogi i wezwano karetkę.
Sanitariusze zdiagnozowali u niego rwę kulszową i nie zabrali go do szpitala, mimo że poziom bólu wynosił „9 na 10”, miał podwyższone tętno, ciemne zabarwienie moczu i wysoki poziom cukru we krwi.
Składając zeznania, Susan Jevons, szefowa ds. bezpieczeństwa pacjentów w East Midlands Ambulance Service, stwierdziła, że załoga nie uwzględniła we właściwy sposób infekcji pomimo wielu „czerwonych flag”.
Stan Łukasza stale się pogarszał i dwa dni później karetką zabrano go do szpitala.
Konsultant medycyny ratunkowej powiedział przed sądem, że Luke był „katastrofalnie chory” i doświadczał niewydolności wielonarządowej.
Sąd uznał, że amputacja nogi była dla niego jedyną szansą na przeżycie, jednak po operacji doznał zatrzymania akcji serca i zmarł 23 stycznia.
Jego śmierć początkowo uznano za „przyczyny naturalne”, ale jego rodzice Richard Abrahams i Julie Needham złożyli wniosek o wszczęcie śledztwa. Powiedzieli, że chcą „sprawiedliwości i odpowiedzialności” po licznych kontaktach, z którymi Luke miał kontakt NHS ciała, w tym jego lekarza pierwszego kontaktu, NHS 111, służby poza godzinami pracy, ratowników medycznych i lekarzy w Northampton General Hospital.
Pani Needham powiedziała przed sądem, że „jest ogólnie zaniepokojona brakiem ciągłości opieki w okresie siedmiu dni przed śmiercią”.
W swoim pisemnym raporcie pani Lomas stwierdziła, że Luke zmarł na rzadką chorobę zwaną zespołem Lemierre’a, czyli ciężką infekcję bakteryjną.
W jego przypadku objawiało się to bólem gardła, który „w ciągu tygodnia rozwinął się w zator septyczny, który przedostał się przez krwioobieg do tkanek miękkich i mięśni i rozwinął się w martwicze zapalenie powięzi”.
Keeley Sheldon, dyrektor ds. jakości w East Midlands Ambulance Service Trust, wyraziła głębokie ubolewanie, że służba przegapiła okazję, aby zabrać Luke’a do szpitala w dniu 20 stycznia 2023 r.
Powiedziała: „Nie zapewniliśmy mu takiego poziomu opieki, na jaki zasługiwał. Składam kondolencje rodzinie Luke’a i wszystkim, którzy go kochali, szczególnie dzisiaj, w trzecią rocznicę jego tragicznej śmierci.
„W 2023 r. zakończono dochodzenie i uwzględniliśmy działania, które wówczas podjęliśmy. Przekazaliśmy tę informację rodzinie Luke’a, przekazując nasze szczere przeprosiny.
„W pełni akceptujemy ustalenia HM koronera i dokładnie je rozważymy, aby określić dalsze kroki, które możemy podjąć, aby zapobiec takim wydarzeniom w przyszłości”.
W następstwie raportu koronera sporządzony zostanie również raport dotyczący zapobiegania przyszłym zgonom, zmieniając treść strony internetowej NHS.
Obecnie mówi się, że rzadka infekcja zjadająca mięso, martwicze zapalenie powięzi, jest spowodowana raną zewnętrzną, ale w przypadku Łukasza tak nie było.
Doktor Nicholas Price, ekspert w dziedzinie chorób zakaźnych, powiedział, że stan Luke’a zaczął się od przedostania się bakterii do migdałków, co spowodowało oderwanie się zakażonych skrzepów krwi i rozproszenie ich po całym organizmie.
Powiedział, że martwicze zapalenie powięzi postępowałoby szybko i „prawdopodobnie godziny robią różnicę, a dni z pewnością mają znaczenie” pod względem potencjalnych wyników dla pacjentów.
Powiedział, że „nawet przy braku jakichkolwiek problemów” z leczeniem, śmiertelność w przypadku tej choroby wynosi jedynie 15–20%.
Matka Luke’a opisała swojego syna jako „szczęśliwą, kochającą osobę” o „wielkiej osobowości”, której „radością było przebywanie w pobliżu”.
Powiedziała, że był „inspirującym młodym człowiekiem”, któremu podobało się tworzenie lokalnej męskiej drużyny piłkarskiej i musiała przyzwyczaić się do myśli, że „nie wróci już do domu”.
Jego ojciec Richard powiedział, że ich serca były „złamane”.
„Kiedy w NHS popełniane są błędy, konsekwencje mogą być śmiertelne. Traci się życie, niszczy rodziny. Nie można tego po prostu lekceważyć jako «jednej z tych rzeczy». Musi istnieć odpowiedzialność” – stwierdził.
„Musi zaistnieć sprawiedliwość dla Luke’a. Musi też nastąpić konstruktywna nauka, aby wzrosła świadomość rzadkich, ale śmiertelnych schorzeń takich jak Luke, i aby żadna inna rodzina nie musiała znosić bólu, który teraz niesiemy każdego dnia. Nie przestaniemy prowadzić kampanii, dopóki nie będziemy pewni, że wyciągnęliśmy z tych lekcji dobre i prawdziwe wnioski”.


















