Dziecko, które zmarło w wyniku nieudanego porodu w domu, podczas gdy położne były przeciążone w weekend świąteczny, było ofiarą „zaniedbania” – stwierdził śledczy

Noworodek, który zmarł po tym, jak położne wezwały go do porodu w domu w pracowity weekend świąteczny, nie sprawdzając regularnie tętna, stał się ofiarą zaniedbania – stwierdził dzisiaj dochodzenie.

Pippa Gillibrand urodziła się z wagą 8 funtów i 5 uncji po tym, jak jej matka, 33-letnia Victoria, została przewieziona do szpitala po ponad pięciu godzinach porodu.

Tragicznie to zrobiła doznała poważnego uszkodzenia mózgu po pozbawieniu tlenu podczas porodu i zmarła w wieku zaledwie 12 dni.

Dzisiaj w dochodzeniu wyszło na jaw, że pani Gillibrand i jej mąż, technik farmaceutyczny, Tom (34 l.), zdecydowali się na poród w domu, wierząc, że będą „ściśle monitorowani” podczas porodu.

Jej własny ojciec zmarł w czasie jej ciąży, a wizyta w szpitalu Warrington uznała ją za „pobudzającą” – stwierdziła w oświadczeniu na rozprawie kierownik przychodni zdrowia publicznego.

Kiedy 25 sierpnia 2024 r. pan Gillibrand zadzwonił na salę porodową około 5:30 rano i poinformował, że zaczęły się skurcze, powiedziano mu, że personel położnej jest na kolejnym porodzie w domu i para może przyjść do szpitala, „jeśli chcemy”.

Co jednak najważniejsze, nie powiedziano im, że w okolicy działa tylko jeden zespół zajmujący się porodami domowymi – dodała – ani że istnieją „problemy kadrowe” w związku z przypadającym weekendem świątecznym.

O 7 rano zadzwoniły ponownie na oddział i poczuły się „uspokojone”, gdy powiedziano im, że położne będą w ich domu w ciągu godziny.

Córka Victorii i Thomasa Gillibrandów, Pippa, zmarła w wieku 12 dni po nieudanym porodzie w domu – poinformował dochodzenie.

Pippa, pierwsze dziecko pary, zmarła z powodu braku tlenu podczas nieudanego porodu w domu

Para z Warrington zdecydowała się na poród w domu, wierząc, że podczas porodu będą „ściśle monitorowane”.

Jednak kiedy dwie położne przybyły do ​​ich domu w Warrington w Cheshire około godziny 8:25, żadna z nich nie miała niezbędnego sprzętu umożliwiającego dostarczenie gazu i powietrza, w toku dochodzenia rozpoczęło się dochodzenie.

Zamiast sprawdzać tętno płodu co pięć minut – jak zalecają wytyczne po rozpoczęciu porodu – para omówiła „kwestie kadrowe” w bocznym pomieszczeniu, jak powiedziano sądowi koronera w Cheshire.

Dodała, że ​​problemy z podłączeniem ich laptopów do szpitalnej sieci komputerowej oznaczały, że odczyty wykonywano na „skałkach papieru”.

Około godziny 9:50 „spanikujące” położne zaniepokoiły się biciem serca Pippy, w związku z czym pani Gillibrand została przewieziona ambulansem do szpitala na poród.

Składając dzisiaj zeznania, pani Welding zgodziła się, że ona i inna położna Lindsay Yates spędziły czas na konfigurowaniu sprzętu i omawianiu poziomu zatrudnienia.

W rezultacie przez około pół godziny nie sprawdzano tętna Pippy w pięciominutowych odstępach.

Powiedziała jednak, że kiedy przybyła do domu, pani Gillibrand wydawała się „dobrze sobie radzić”, a kiedy około godziny 9:30 wznowiono regularne monitorowanie, nie było powodu do niepokoju.

Pani Welding – starsza położna, która była liderem pięcioosobowego zespołu porodów domowych – powiedziała, że ​​przed weekendem zgłosiła kierownictwu wątpliwości dotyczące personelu.

Rodzice Pippy, Thomas i Victoria Gillibrandowie, byli dziś obecni na jej przesłuchaniu w Warrington

Para, która pobrała się w czerwcu 2023 r., była podekscytowana powitaniem na świecie swojego pierwszego dziecka i przeprowadziła szeroko zakrojone badania, zanim zaplanowała poród Pippy w ich domu, w Warrington

Pani Gillibrand, na zdjęciu pod koniec ciąży, w sierpniu 2024 r

W toku dochodzenia ustalono, że niedobory kadrowe podczas sierpniowego weekendu świątecznego w 2024 r. wpłynęły na opiekę nad Pippą

Dodała, że ​​„z perspektywy czasu” należało powiedzieć rodzicom Pippy, aby przyjechali do szpitala, kiedy pan Gillibrand po raz pierwszy zadzwonił na oddział porodowy.

Pani Welding stwierdziła jednak, że kiedy dotarła do domu pary, poród był na tyle zaawansowany, że przeniesienie jej do szpitala wiązałoby się z większym „ryzykiem”.

Pani Yates, liderka zespołu położnej środowiskowej, która zwykle nie uczestniczy w porodach domowych, została poproszona o pomoc ze względu na braki kadrowe.

Powiedziała, że ​​luka w monitorowaniu tętna płodu wynikała z ustawienia sprzętu i przeniesienia pani Gillibrand do basenu porodowego.

Zapytana przez koroner Victorię Davies, czy doszło do „straconych okazji” do przeprowadzenia większej liczby kontroli, odpowiedziała: „Tak”.

Następnie Yates musiała wrócić do swoich obowiązków w szpitalu, a nowo wykwalifikowana koleżanka Anna Ditchfield dołączyła do pani Welding.

Pani Ditchfield, która w końcu przyniosła ze sobą brakujący sprzęt, powiedziała na rozprawie, że nie czuje się „komfortowo”, ponieważ nigdy nie rodziła w domu.

Powiedziała jednak, że nic, o co ją proszono, nie leży poza jej „kompetencjami”.

Starsza położna Eleanor Welding (na zdjęciu), która uczestniczyła w porodzie domowym, powiedziała podczas śledztwa, że ​​ostrzegała menedżerów o trudnościach kadrowych przed weekendem świątecznym

Położna środowiskowa Lindsay Yates (na zdjęciu), która również uczestniczyła w porodzie domowym, przyznała, że ​​„stracono okazję” do przeprowadzenia większej liczby kontroli tętna Pippy

Emmanuel Ekanem, dyżurny położnik, który urodził Pippę, zgodził się, że gdyby jej matkę poproszono o stawienie się w szpitalu, gdy pan Gillibrand zadzwonił po raz pierwszy, jej szanse na przeżycie byłyby większe.

W toku śledztwa ustalono, że od czasu tragicznej śmierci Pippy trust zmodernizował usługę porodów domowych.

Przyszłe matki, które zarezerwowały poród w domu, są teraz proszone o stawienie się w szpitalu, jeśli zespół jest już zajęty.

W pismach prawnych złożonych w imieniu rodziny Louise Green zwróciła się do koronera o stwierdzenie, że uchybienia te stanowią zaniedbanie.

Pippa urodziła się o 10:38, po czym zespołowi neonatologicznemu ustalenie bicia serca zajęło sześć minut.

Została przeniesiona do Szpitala Kobiet w Liverpoolu, gdzie badania wykazały, że doznała poważnego uszkodzenia mózgu z powodu braku tlenu podczas porodu.

Wewnętrzne dochodzenie przeprowadzone przez Warrington i Halton Hospitals NHS Foundation Trust pozwoliło później zidentyfikować szereg problemów.

W przeddzień przesłuchania rodzice Pippy powiedzieli, że będzie jej „wiecznie brakować” i mają nadzieję, że śledztwo dostarczy odpowiedzi na pytanie, dlaczego zmarła.

„Chociaż nieznajomość jej uśmiechu, śmiechu, głosu czy kamieni milowych, którymi mieliśmy się podzielić, zawsze będzie bolała, pociesza nas świadomość, że teraz jest spokojna, wolna od bólu i tak głęboko, głęboko kochana nie tylko przez nas, ale przez wszystkich, którzy mieli szczęście ją spotkać” – powiedzieli.

„Pippa będzie żyć w pamięci wszystkich i na zawsze będzie jej brakować ponad wszelkie znaczenie”.

Ali Kennah, główna pielęgniarka w szpitalach Warrington i Halton NHS Foundation Trust, powiedziała wcześniej, że jest „niezwykle zasmucona śmiercią Pippy”.

Koroner ma przedstawić swoje wnioski we wtorek.