Dochodzenie wykazało, że życie ponad 30 osób, które zginęły podczas przeprawy przez kanał La Manche w małej łódce, można było uratować, gdyby francuski okręt wojenny odpowiedział na wezwanie Mayday.
Przewodniczący Sir Ross Cranston powiedział również, że przemytnicy ludzi, którzy dostarczyli niebezpieczny ponton, a także błędy w akcjach poszukiwawczo-ratowniczych HM Coastguard przyczyniły się do najbardziej śmiercionośny incydent tego rodzaju zarejestrowany.
Łódź została zalana i wywróciła się podczas próby rejsu z Francji do Wielkiej Brytanii we wczesnych godzinach porannych 24 listopada 2021 r.
W wyniku czterotygodniowego dochodzenia publicznego zidentyfikowano 27 mężczyzn, kobiet i dzieci, których ciała odnaleziono, natomiast cztery inne osoby uznano za zaginione i uznane za zmarłe.
Tylko dwie z co najmniej 33 osób, które weszły na pokład łodzi, przeżyły, gdy zostały odnalezione na wodach francuskich prawie 12 godzin po pierwszych wezwaniach o pomoc.
W swoim 454-stronicowym raporcie Sir Ross stwierdził, że ofiar śmiertelnych „można było uniknąć” i „niektórym ofiarom śmiertelnym można było zapobiec”, jak stwierdził: „Należy położyć kres praktykom przeprawiania się małymi łodziami”.
Powiedział: „Oprócz innych powodów konieczne jest zapobieganie dalszym ofiarom śmiertelnym.
„Podróż na pokładzie małej, niezdatnej do żeglugi i zatłoczonej łodzi oraz przekraczanie jednego z najbardziej ruchliwych szlaków żeglugowych na świecie jest czynnością z natury niebezpieczną”.
Sir Ross powiedział, że przemytnicy ludzi dostarczyli niebezpieczny statek z niewystarczającym wyposażeniem zabezpieczającym na potrzeby przeprawy, a następnie niebezpiecznie przeładowali go co najmniej 33 osobami.
W toku dochodzenia ustalono, że Mubin Rizghar Hussein, 16-letni iracki kurdyjski chłopiec, około godziny 1:30 wykonał pierwszy telefon alarmowy do władz Wielkiej Brytanii, mówiąc operatorowi: „Wszystko się skończyło”.
HM Coastguard nadał depeszę majową o godzinie 2:27, kiedy najbliższym statkiem był francuski okręt wojenny Flamant, używany przez francuską straż przybrzeżną, oddalony o około 15 minut drogi.
Powody, dla których Flamant nie zareagował na tak zwany „incydent Charlie”, są przedmiotem francuskiego śledztwa, zatem w raporcie stwierdzono, że jego skutki pozostają „niepewne”.
„Jednak biorąc pod uwagę bliskość miejsca zdarzenia Charlie w czasie sztafety Mayday oraz fakt, że mała łódka była w tym czasie nienaruszona, gdyby „Flamant” uczestniczył w incydencie „Charlie”, uratowano by znacznie więcej osób, a być może życie wszystkich osób” – czytamy w raporcie.
Sir Ross powiedział również, że „systematyczne niepowodzenia, stracone szanse i niewystarczające zasoby” podważają brytyjskie działania poszukiwawczo-ratownicze.
HM Coastguard znalazła się w „nie do zniesienia sytuacji” z powodu „chronicznych niedoborów personelu”, „przeciążenia personelu” w Dover oraz innych niedociągnięć, które „bezpośrednio przyczyniły się do niepowodzenia w ratowaniu ludzi w wodzie” – czytamy w raporcie.
O problemach było wiadomo od jakiegoś czasu, ale nie podjęto żadnych działań, co stanowi „znaczną, systemową porażkę rządu”, na którego czele stał ówczesny premier Boris Johnson – stwierdził.
Straż Graniczna uratowała tej nocy w sumie 367 osób na kanale La Manche, a 757 osób przybyło do Wielkiej Brytanii po przepłynięciu małą łodzią 24 listopada.
Kuter Straży Granicznej Valiant wypłynął o 2:22 w nocy, aby dotrzeć do ostatniego miejsca, w którym znajdowała się łódź, ale jej nie znalazł, co według raportu „nie można przypisać kapitanowi ani załodze”.
Poszukiwania zakończono po tym, jak jedna z trzech kolejnych małych łodzi została zarejestrowana jako incydent „Charlie”, a do bazy wrócił także helikopter.
Sir Ross powiedział, że szeroko rozpowszechnione przekonanie, że osoby dzwoniące z małych łodzi „wyolbrzymiają poziom swojego niepokoju”, ma „negatywny” wpływ na akcję poszukiwawczo-ratowniczą.
Oznacza to, że po wykonaniu ostatniego wezwania o godzinie 3:11 koordynator poszukiwań „nie wziął poważnie pod uwagę” alternatywnego scenariusza, w którym osoby na pokładzie w całości weszły do wody – jak wykazało dochodzenie.
Jeden z dwóch ocalałych, Issa Mohamed Omar z Somalii, powiedział śledczym, że przez całą noc trzymał to, co pozostało z łodzi i słyszał krzyki ludzi, a o wschodzie słońca około 10 osób wciąż żyło.
„Wierzę, że gdyby ratunek nadeszł szybko, połowa z nich nadal by żyła” – powiedział.
„Ponieważ uznano nas za uchodźców, dlatego pomoc w ogóle nie nadeszła. Czujemy się, jakbyśmy byli traktowani jak zwierzę”.
Jak wynika z dochodzenia, francuska łódź rybacka znalazła pierwsze ciała pływające w wodzie o temperaturze 13 stopni Celsjusza około godziny 12:30.
Dochodzenie zakończyło się następującym wnioskiem: „Gdyby 24 listopada podjęto odpowiednie poszukiwania ocalałych, łącznie z godzinami dziennymi, udałoby się uratować więcej istnień ludzkich”.
Sir Ross stwierdził, że od czasu incydentu wiele się poprawiło, ale wydał serię 18 zaleceń dotyczących poszukiwania i ratownictwa małych łodzi i bardziej ogólnie.


















