Koroner powiedział koronerowi, że brak krajowych wytycznych dotyczących rozpoznawania rzadkich chorób mózgu może skutkować dalszymi zgonami w przyszłości. NHS po tym, jak pocięta na kawałki 12-letnia dziewczynka odebrała sobie życie.
Mię Lucas znaleziono nieprzytomną w swoim pokoju w Beckton Center w szpitalu dziecięcym w Sheffield 29 stycznia 2024 r., trzy tygodnie po przeniesieniu z Queen’s Medical Center (QMC) w Nottingham.
Ława przysięgłych dochodzeniowa usłyszała, że Mia cierpiała na niezdiagnozowane autoimmunologiczne zapalenie mózgu – obrzęk mózgu – który mógł być przyczyną ostrej psychozy, którą przejawiała.
Stwierdzono, że niezastosowanie się do nakłucia lędźwiowego w QMC przed przeniesieniem jej do Becton Center „prawdopodobnie przyczyniło się do śmierci Mii”.
Starsza koroner Sheffield, Tanyka Rawden, napisała właśnie do NHS England, przedstawiając swoje obawy dotyczące rozpoznawania i diagnozowania autoimmunologicznego zapalenia mózgu.
W swoim raporcie dotyczącym zapobiegania przyszłym zgonom pani Rawden stwierdziła: „Sąd usłyszał, że nie ma krajowych wytycznych dla lekarzy dotyczących tego, kiedy należy brać pod uwagę autoimmunologiczne zapalenie mózgu i jak diagnozować autoimmunologiczne zapalenie mózgu.
„Moim zdaniem bez tego istnieje ryzyko, że schorzenie nie zostanie zidentyfikowane, co zwiększa ryzyko wystąpienia zgonów w przyszłości”.
Po listopadowym śledztwie matka Mii, Chloe Hayes z Nottingham, powiedziała, że nigdy nie wybaczy lekarzom, którzy nie zauważyli choroby.
Mia Lucas została znaleziona nieprzytomna w swoim pokoju w Beckton Center w szpitalu dziecięcym w Sheffield 29 stycznia 2024 r.
W toku dochodzenia wyszło na jaw, że Mia zaczęła dziwnie zachowywać się podczas Bożego Narodzenia 2023 r. – w tym słyszała głosy i atakowała matkę – a jej rodzina była tak zaniepokojona, że w sylwestra została zabrana ambulansem do QMC (Mia na zdjęciu z matką)
QMC przeprosiło panią Hayes i jej rodzinę, stwierdzając, że „naprawdę żałuje”, że nie przeprowadzono dalszych testów.
Diagnoza autoimmunologicznego zapalenia mózgu pojawiła się dopiero w połowie dziewięciodniowego śledztwa w Sheffield, po tym jak patolog ujawnił, że właśnie otrzymała nowe wyniki sekcji zwłok, co wywołało szok na sali sądowej i łzy wśród krewnych Mii zebranych w publicznej galerii.
Ława przysięgłych stwierdziła również, że ośrodek Becton Center nie zareagował odpowiednio na ryzyko samookaleczenia Mii.
W oświadczeniu złożonym po przesłuchaniu pani Hayes stwierdziła: „To było druzgocące, gdy słuchałam, jak po raz pierwszy w życiu potrzebowała specjalistycznej opieki zdrowotnej, została tak bardzo zawiedziona”.
Powiedziała: „Moja piękna córeczka straciła życie i nigdy nie wybaczę Queen’s Medical Center ani Becton Center tego, że ją zawiodły”.
Pani Hayes powiedziała: „Nigdy nie wierzyłam, że Mia kiedykolwiek chciała odebrać sobie życie. Zawsze była szczęśliwym, zdrowym dzieckiem i miała po co żyć”.
W toku dochodzenia wyszło na jaw, że Mia zaczęła dziwnie zachowywać się podczas Bożego Narodzenia 2023 r. – w tym słyszała głosy i atakowała matkę – a jej rodzina była tak zaniepokojona, że w sylwestra została zabrana ambulansem do QMC.
Jury usłyszało, jak w QMC wykonano badania krwi i rezonans magnetyczny, które dały wynik negatywny, a lekarze wykluczyli fizyczną przyczynę psychozy Mii.
Stwierdzono, że niezastosowanie się do nakłucia lędźwiowego w QMC przed przeniesieniem jej do Becton Center „prawdopodobnie przyczyniło się do śmierci Mii”
Jednak lekarze w Nottingham postanowili nie zlecać dalszych badań funkcji fal mózgowych i płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez nakłucie lędźwiowe, które mogło ujawnić autoimmunologiczne zapalenie mózgu, które występuje bardzo rzadko.
Mia została przeniesiona do Becton Center 9 stycznia.
Doktor Manjeet Shehmar, dyrektor medyczny w Nottingham University Hospitals NHS Trust (NUH), powiedziała w listopadzie: „Chociaż jest to niezwykle rzadka przypadłość, a wstępne testy dały wynik negatywny, zdajemy sobie sprawę, że dalsze badania mogły mieć wpływ na jej przyszłość, za co naprawdę nam przykro”.
Doktor Jeff Perring, dyrektor medyczny fundacji Sheffield Children’s NHS Foundation Trust, powiedział w listopadzie: „Bardzo nam przykro z powodu śmierci Mii i zdajemy sobie sprawę, jak głęboki wpływ wywarła ona na tych, którzy ją kochali”.
Doktor Perring opisał zmiany wprowadzone w Becton Center po sprawdzeniu opieki nad Mią.
