Z dochodzenia wynika, że lekarze wypuścili na wolność chorego psychicznie mężczyznę, który później zabił trzy osoby, i zwrócili uwagę na „nadreprezentację” przetrzymywanych młodych czarnych mężczyzn.
Chory psychicznie Valdo Calocane zamordował innych studentów uniwersytetu, Barnaby’ego Webbera i Grace O’Malley-Kumar, zarówno 19-letniego, jak i 65-letniego Iana Coatesa w przypadkowym szale dźgania nożem w Nottingham w czerwcu 2023 r.
Trzej piesi również odnieśli poważne obrażenia, gdy Calocane ukradł furgonetkę pana Coatesa i wjechał nią w przechodniów, zanim został zatrzymany przez policję.
Miał długą historię kontaktów z NHS zdrowia psychicznego i odbywa karę w szpitalu na czas nieokreślony po przyznaniu się do zabójstwa ze zmniejszoną odpowiedzialnością.
Rozpoczęte dzisiaj dochodzenie zbada historię 34-letniego Calocane’a związaną z przemocą i niepokojącymi zachowaniami w obliczu obaw, że powtarzające się błędy instytucjonalne mogły dać mu swobodę zabijania.
Obejmuje to odwiedzanie MI5 centrali domagając się rozmowy z urzędnikami i przynosząc młotek na oddział szpitalny, a także wyrażając obawy, że po wielokrotnych sekcjach nie przyjmował prawidłowo leków.
Jego zachowanie było na tyle niepokojące, że w lipcu 2020 r. lekarz ostrzegł, że Calocane „koniecznie kogoś zabije”, mimo to został zwolniony dwa tygodnie później.
Rodziny ofiar oświadczyły, że chcą, aby dochodzenie pociągnęło do odpowiedzialności poszczególne osoby i instytucje, stwierdzając: „Chcemy, aby ujawniło ono systemowe zaniedbania poprzez dokładne zbadanie straconych szans przez służby zdrowia psychicznego, organy ścigania i organy sądowe”.
Trzy osoby zabite przez chorego psychicznie mężczyznę w Nottingham w 2023 r. to: (od lewej do prawej) Ian Coates, Barnaby Webber i Grace O’Malley-Kumar
Valdo Calocane otrzymał nakaz leczenia w szpitalu na czas nieokreślony z powodu szału zabijania
W swoim oświadczeniu wstępnym przewodnicząca dochodzenia, starsza emerytowana sędzia Deborah Taylor siedząca w Londynie, powiedziała, że dochodzenie „zbada, co można było i należało zrobić, a także skutki kluczowych działań, zaniechań i decyzji”.
Dodała: „Słowa kondolencji, współczucia i przeprosin mogą zyskać na znaczeniu poprzez zobowiązanie się do ustalenia szczegółowych faktów i zapewnienia jasności co do tego, co się wydarzyło oraz w jaki sposób można zapobiec takim wydarzeniom w przyszłości.
„Ważne jest zatem, aby wszyscy uznali, że motorem zmian jest szczerość, refleksja, a nie odchylenie, wnikliwość i, tam gdzie to konieczne, akceptacja zarówno osobistej, jak i zbiorowej odpowiedzialności”.
W swoich uwagach wstępnych Rachel Langdale KC, doradca prowadzący dochodzenie, zasugerowała pewne „kluczowe tematy wyłaniające się z tych badań i raportów” oraz stwierdziła, że „niezależnie od tego, czy określa się je obecnie jako wnioski do nauki, błędy czy krytykę, stanowią one podstawę krytyki, na której będziemy budować”.
Powiedziała: „Podejście do oceny ryzyka, dynamiczny charakter ryzyka oraz potrzeba posiadania jasnej i dokładnej historii to kluczowe tematy.
„Kiedy należy rozpoznać ryzyko (Calocane) występujące w społeczności i co należało z tym zrobić? Czy próbowano zmniejszyć ryzyko?
Opisała wiele sytuacji, w których policja interweniowała po tym, jak Calocane stał się agresywny – obejmowało to między innymi pozostawienie kobiety z poważną kontuzją pleców po tym, jak wyskoczyła z okna na pierwszym piętrze, aby mu uciec.
Z dochodzenia wynika, że pięciu uczniów również wyprowadziło się ze swojego mieszkania po tym, jak bardzo zaniepokoili się brutalną nieprzewidywalnością Calocane. Ale nigdy nie spotkał się z wyrokiem skazującym, dopóki nie uderzył w 2023 roku.
Pani O’Malley-Kumar miała zaledwie 19 lat, kiedy została zamordowana
Webber, również 19-letni, był innym studentem uniwersytetu
Dozorca szkoły, 65-letni Coates, został brutalnie zabity przez Calocane
Matka Calocane’a wielokrotnie wyrażała swoje obawy dotyczące zachowania syna, za co czterokrotnie był on dzielony na sekcję.
W trakcie dochodzenia, które pewnego razu przesłuchano, zespół lekarzy „rozważył dowody z badań wskazujące na nadreprezentację przetrzymywanych młodych czarnych mężczyzn” i podjął decyzję o wypuszczeniu go z powrotem do społeczności.
Pani Langdale stwierdziła jednak, że Calocane rzeczywiście był zatrzymany czterokrotnie i „pięć z siedmiu ocen stanu zdrowia psychicznego zalecało jego zatrzymanie”.
Calocane również nie przychodził na spotkania ze względu na wahania stanu psychicznego.
Pani Langdale zasugerowała, że doszło do „zdumiewającego niepowodzenia w wymianie informacji”, gdy Uniwersytet w Nottingham nie był świadomy medycznych powodów, dla których student studiów magisterskich Calocane był nieobecny przez miesiące.
Działania prokuratorów, funkcjonariuszy policji i personelu medycznego zostaną zbadane w ramach ustawowego dochodzenia publicznego.
Pani Langdale opisała, jak Calocane czekał w cieniu, aby zaatakować Webbera i panią O’Malley-Kumar w noc, gdy uderzył, i przybył na miejsce zdarzenia wyposażony w sztylet Bokera, nóż survivalowy Gerber, duży spiczasty nóż i mentalny słupek do rusztowania.
Później zadzwonił do brata i powiedział: „To będzie ostatni raz, kiedy rozmawiamy”.
W styczniu 2024 r. Calocane został skazany na pobyt w szpitalu na czas nieokreślony po przyznaniu się do zabójstwa z ograniczeniem odpowiedzialności i trzech zarzutów usiłowania morderstwa, co spotkało się z szeroką krytyką rodzin ofiar.
Calocane, przedstawiony na zdjęciu jako dziecko, może nigdy nie zostać wypuszczony na wolność
Niezależne Biuro ds. Postępowania Policji (IOPC) przygotowało wcześniej raport, z którego wynikało, że funkcjonariusze nie przeprowadzili odpowiedniego śledztwa w sprawie napaści Calocane na pracowników magazynu, która miesiąc później mogła powstrzymać jego szał zabijania.
Z zeszłorocznej analizy NHS wynika, że Calocane nie był zmuszany do przyjmowania długotrwałych leków przeciwpsychotycznych przed wystąpieniem szału, ponieważ bał się igieł.
Kiedy ogłoszono wszczęcie dochodzenia, Ministerstwo Sprawiedliwości stwierdziło, że częścią dochodzenia będzie zarządzanie ryzykiem Calocane dla innych osób w okresie poprzedzającym ataki oraz uzyskiwanie przez urzędników publicznych dostępu do informacji bez zezwolenia.
W przemówieniu przed rozpoczęciem dochodzenia matka Webbera, Emma Webber, powiedziała reporterom: „Widzieliśmy recenzje, czytaliśmy raporty, ale żadna nie spełniła swojego zadania. Praktycznie wszystkie są bezużyteczne.
„Przeprosiny nie zapewniają bezpieczeństwa publicznego, ale zmiany tak. Dochodzenie to nie może stać się czynnością proceduralną”.
W oświadczeniu złożonym dziś rano przed dochodzeniem rodziny Webbera, pani O’Malley-Kumar i pana Coatesa oświadczyły: „To dochodzenie stanowi krytyczny punkt zwrotny w naszym dążeniu do prawdy i sprawiedliwości.
„Zbyt długo spotykaliśmy się z niepowodzeniami i milczeniem.
„W tym dochodzeniu nie chodzi tylko o spojrzenie wstecz; chodzi o pociągnięcie do odpowiedzialności tych, którzy zaniedbali swoją pracę.
„Nie będziemy już akceptować instytucjonalnej ochrony osób, które zawiodły naszych bliskich”.
W oświadczeniu kontynuowano: „Mamy nadzieję, że zapewni to odpowiedzialność indywidualną i instytucjonalną, pociągając do odpowiedzialności nie tylko organizacje, które nie dopełniły swoich obowiązków, ale konkretne osoby, których decyzje umożliwiły rozwój tych wydarzeń.
„Chcemy, aby ujawnił on zaniedbania systemowe poprzez dokładne zbadanie straconych szans przez służby zdrowia psychicznego, organy ścigania i organy sądowe.
„Na koniec chcemy, aby odniesiono się do tego, co uważamy za pomyłkę sądową w postaci skazania Calocane na nakaz hospitalizacji.
„Chcemy zakwestionować ramy prawne i proces decyzyjny, które naszym zdaniem prowadzą do ogromnej pomyłki sądowej, w wyniku której zabójca naszych bliskich może zostać uwolniony w ciągu zaledwie kilku lat”.
Oczekuje się, że dochodzenie przesłucha ponad 100 świadków i będzie trwało cztery miesiące, a raport końcowy zostanie przedstawiony w maju przyszłego roku.
Przewodniczący powiedział, że Calocane będzie w całym tekście określany jego inicjałami, VC.
