Śledztwo wykazało, że 91-letni mieszkaniec domu opieki, który utknął w szczelinie w łóżku, zmarł po tym, jak jego wołanie o pomoc zostało zignorowane, ponieważ opiekunka się go bała.
Paul Batchelor dzwonił przez ponad godzinę po tym, jak utknął w środku nocy.
Jednak gdy opiekunka pełniąca dyżur go usłyszała, nie otworzyła drzwi ani nie weszła do jego pokoju, ponieważ była „przestraszona”, a jego płacz ustał po 10 minutach.
Zastępczyni koronera Surrey Susan Ridge zaapelowała o lepsze szkolenia dla personelu domów opieki.
Podczas śledztwa ustalono, że pan Bachelor wpadł przez szparę w łóżku i został znaleziony martwy w tej pozycji w domu opieki The Red House Care Home w Ashtead w hrabstwie Surrey 28 czerwca ubiegłego roku.
Personel położył go spać o godz. 21.00, a o godz. 22.05 zaczął wołać o pomoc, ale przestał o godz. 23.15.
Pani Ridge powiedziała: „Przez większość tego czasu personel wykonywał swoją nocną rutynę. Jednak dowody wykazały, że opiekunka słyszała jego płacz o (23:05), ale nie otworzyła drzwi ani nie weszła do jego pokoju, ponieważ, jak powiedziano, bała się go”.
Pan Batchelor został znaleziony martwy krótko przed 23:30. Koroner odnotował werdykt narracyjny, że zmarł w wyniku wypadku spowodowanego zaniedbaniem. Przyczynami medycznymi były „uduszenie pozycyjne” i zapalenie płuc. Pani Ridge usłyszała, że od czasu tego incydentu dom opieki poinformował personel o konieczności sprawdzania stanu pensjonariuszy poprzez wchodzenie do ich pokoi.
Jednak firma nie wyjaśniła personelowi, co powinien zrobić, jeśli „boi się lub obawia wejścia do pokoju samodzielnie”. Podczas śledztwa ustalono, że łóżko miało zamontowane przedłużenie materaca na końcu, ale wypadło ono z ramy, gdy pan Batchelor manewrował w nocy.
Koroner powiedział, że powinno być tam pokład, który zapobiegłby upadkowi, ale dom opieki nie był tego świadomy. W raporcie Prevention of Future Deaths, pani Ridge powiedziała: „Łóżko nie miało pokładu, który podtrzymywałby przedłużenie materaca. Przedłużenie wpadło przez ramę, a pan Batchelor zaklinował się w szczelinie”.
Sąd dowiedział się, że dom opieki zadbał o to, aby łóżka były wyposażone w odpowiednie podpory.
