W ostatnich latach w USA wzrosła odmowa ubezpieczenia, a częściowo napędzana zautomatyzowanymi algorytmami napędzanymi przez sztuczną inteligencję – a niektóre niedawno uruchomione narzędzia sztucznej inteligencji mogą walczyć, generując automatyczne odwołania.
Ale aby zobaczyć bardziej trwałą zmianę, eksperci zdrowia twierdzą, że system ubezpieczeń zdrowotnych wymaga większej reformy, aby kontrolować wysokie ceny i zapewnić ochronę.
Stawiają się UnitedHealth, Humana i Cigna z klasą Pozwy sądowe Zarzucając, że ubezpieczyciele polegali na algorytmach, aby odmówić opieki ratującej życie.
Jeden z pozwów twierdzi, że Cigna zaprzeczyła ponad 300 000 roszczeń w okresie dwumiesięcznym, co stanowi około 1,2 sekundy Dla każdego roszczenia recenzowanego przez lekarza. Taka praktyka jest wspomagana przez algorytmy, powiedział pozew.
W 2020 r. Grupa UnitedHealth nabyła NaviHealth i jej algorytm do przewidywania opieki, zatytułowanej NH Predict, których UnitedHealth wykorzystuje, a także zawiera umowy innym ubezpieczycielom, w tym Humanie. (Rzecznik grupy UnitedHealth Group zaprzeczył, że algorytm jest wykorzystywany do podejmowania decyzji dotyczących zasięgu; Humana nie odpowiedział na prośbę o komentarz).
Pozew przeciwko nim twierdził, że NH przewiduje, że 90% poziom błędu, co oznacza, że dziewięć na 10 odmów jest odwróconych po odwołaniu – ale to zniknie niewielu pacjentów (około 0,2%) odwołuje się do odrzuconych roszczeń, co doprowadziło ich do płacenia rachunków poza kieszenią lub kieszenią lub zrezygnować z niezbędnego leczenia.
Ta figura śledzi ankieta Przez non-profit KFF, w którym stwierdzono mniej niż 0,2% osób kupujących ubezpieczenie za pośrednictwem roszczeń w zakresie opieki zdrowotnej. Odwołania odwoławcze, które są odrzucane.
Jeśli chodzi o wcześniejsze zezwolenie, praktyka, w której lekarze i pacjenci muszą otrzymać zatwierdzenie firmy ubezpieczeniowej przed rozpoczęciem opieki lub leków, odwołano mniej niż 10% odmowy wniosków w planach Medicare Advantage (plany zatwierdzone przez Medicare ze strony prywatnej firmy). 2022, według innego KFF ankieta.
Biura lekarza mają teraz całe wydziały Przetwarzanie i atrakcyjne decyzje dotyczące uprzedniej autoryzacji.
Prawie połowa dorosłych w USA twierdzi, że nieoczekiwanie otrzymali rachunek medyczny lub został obciążony współpłaceniem, zgodnie z ankieta Z Funduszu Wspólnoty Narodów.
Cztery z pięciu stwierdziło, że opóźnienia te spowodowały zmartwienie i niepokój, a prawie połowa powiedziała, że ich stan pogorszył się z powodu opóźnionej opieki. Większość nie wiedziała, że mogą odwołać się od zaprzeczenia.
Ale dla tych, którzy próbują się odwołać, proces ten może być tak labiryntowy, że są zmuszeni się poddać.
Dwóch z jej trzech synów ma ciężkie alergie pokarmowe, więc Deirdre O’Reilly martwił się o wysłanie jednego z nich ze stanu na studia. Kiedy miał reakcję, poszedł na pogotowie jak zwykle.
Ale tym razem firma ubezpieczeniowa odmówiła ubezpieczenia za całą wizytę – prawie 5000 USD, zgodnie z listem odmowy recenzowanego przez The Guardian. O’Reilly próbowała odwołać się cztery razy i za każdym razem ubezpieczyciel, BlueCross Blueshield z Vermont, dał jej inny powód, powiedziała.
„Mój syn nie miał wyboru – umrze, jeśli nie poszedł na najbliższą pogotowie” – powiedział O’Reilly.
Powinna wiedzieć; Jest lekarzem intensywnej terapii na University of Vermont. Widziała takie odmowy, które zdarzają się jej własnym pacjentom, takich jak przedwczesne niemowlęta, które odmawiają sprzętu tlenu.
„To wymknęło się spod kontroli. Zmieniło to ogromną kwotę w ciągu 20 lat, kiedy byłem lekarzem – powiedziała. „Nie mogę uwierzyć, że ludzie muszą przez to przejść, aby uzyskać opiekę zdrowotną – rzeczy, które są podstawowymi potrzebami”.
I wiele osób nie ma takiej samej wiedzy medycznej oraz czasu ani zasobów na długie procesy odwoławcze.
„Byłem wytrwałym” – powiedziała. „Ale w pewnym momencie mogłem tylko tyle walczyć”.
Rzecznik z Blueshield Vermont powiedział w oświadczeniu, że nie może komentować dokumentacji zdrowia danej osoby, ale zaprzeczyła użyciu algorytmów w zarządzaniu opieką. Powiedziała, że „większość” wcześniejszych decyzji o uprzedniej autoryzacji została podjęta przez zespół ubezpieczyciela lekarzy i pielęgniarek na podstawie krajowych wytycznych.
Vermont jest jednym z kilku stanów, które niedawno uchwaliło przepisy mające na celu zmniejszenie obciążenia wcześniejszych zezwoleń.
W szczególności zautomatyzowane zaprzeczenia stanęły w obliczu zwiększonej kontroli przez prawodawców federalnych i stanowych.
Po promocji biuletynu
UnitedHealthCare, CVS i Humana – Trzej najwięksi dostawcy Medicare Advantage, wspólnie zapewniający prawie 60% całego ubezpieczenia Medicare Advantage – odrzuć roszczenia z uprzedniej upoważnienia według wysokich stawek przy użyciu technologii i automatyzacji, zgodnie z Senatem USA raport Wydany w październiku.
Odwołanie tych zaprzeczeń kosztuje więcej niż 7,2 mld USD W kosztach administracyjnych dostawców każdego roku, zgodnie z analizą danych z amerykańskich centrów Medicare i Medicaid Services.
Agencja niedawno ogłosiła nowe zasady uregulować wcześniejsze upoważnienie do planów Medicare Advantage.
Dla tych, którzy szukają szczegółów na temat tego, dlaczego roszczenie zostało odrzucone, ProPublica uruchomił praca Aby pomóc pacjentom w przedstawieniu zapisów wniosków.
Niektórzy pacjenci i firmy opracowali narzędzia AI, aby odwołać się od zaprzeczania w „Bitwa botów”.
Firmy uruchomiły nowe generatywne narzędzia AI, aby pomóc szpitale I pacjenci Projekt listów odwoławczych, podczas gdy jeden duży model języka open source opracowany przez inżyniera obiecuje pomóc pacjentom „Walcz z ubezpieczeniem zdrowotnym”.
„Nikt nie uwielbia systemu, który mieliśmy kilka lat temu – który również wykorzystywał algorytmy, po prostu prostsze” – powiedziała Michelle Mello, profesor polityki zdrowotnej w Stanford University School of Medicine. „A teraz nikt nie kocha tego z zaangażowaną AI. Ale myślę, że istnieją konstruktywne role dla ulepszonych algorytmów do odgrywania. ”
Masz możesz pomoc Upewnij się, że formularze są kodowane i sformatowane zgodnie ze specyfikacjami każdego ubezpieczyciela, powiedziała – upewniając się, że żądania nie są wyrzucone za niekompletne. Mogą być również używane przez firmy ubezpieczeniowe do zatwierdzić Prośby ubezpieczenia szybciej.
Większość zaprzeczeń ma miejsce z powodu błędów w wypełnianiu lub złożeniu formularza, Andrew Witty, dyrektor generalny UnitedHealth Group, powiedział w zeszłym tygodniu na wezwanie zarobków, podczas którego kierownictwo stwierdziło, że przychody UnitedHealthCare w 2024 r. Zbliżały się do 300 mld USD, a firma spodziewa się tej liczby. 340 mld USD w 2025 r.
Dowił oszacował, że 85% odrzuconych roszczeń można uniknąć „poprzez technologię w bardziej znormalizowanym podejściu w całej branży”.
Szczególnie ważna jest zmiana na standard branżowy, zamiast każdej firmy o różnych formach i procesach.
Eksperci twierdzą jednak, że ludzki nadzór nad zautomatyzowanymi procesami jest potrzebną zmianą.
„Te algorytmy nie zawsze mają rację, więc myślę, że istnieje obawa, że z systemu wycofuje się więcej ludzkiego aspektu” – powiedziała Mika Hamer, adiunkt polityki i zarządzania zdrowotą na University of Maryland School zdrowia publicznego.
Kalifornia niedawno uchwaliła ustawodawstwo zakazujące AI podejmowania decyzji dotyczących zasięgu i wymagania nadzoru lekarza.
Jednak Hamer powiedział, że tylko zwracanie się do AI nie naprawiaj niektórych problemów leżących u podstaw decyzji o zautomatyzowaniu-w tym wysokich ceny opieki medycznej i leków.
„Jeden na każde 5 dolarów PKB USA wydaje się na opiekę zdrowotną” – powiedział Hamer. „To absolutnie ogromny system. To zajmie ogromny remont ”.
