Jestem w sali szpitalnej w San Antonio w Teksasie, a młoda matka błaga mnie – uprzejmie i przed jej przedszkolakiem, którą nazywam Dani – aby uczynić jej dziecko wystarczająco dobrze, aby opuścić szpital. „Zrobimy wszystko, czego potrzebuje Dani” – mówi.
„Oczywiście, mówię.
„Ale czy może to być dzisiaj?” pyta.
Jej dziecko ma poważną infekcję i nie jest gotowe do powrotu do domu. W rzeczywistości Dani może potrzebować operacji. Matka żałuje, że nie mogli odejść, ponieważ Dani jest nieubezpieczona: każdej nocy hospitalizacji oznacza tysiące dolarów dodatkowych kosztów.
Dani był objęty programem ubezpieczenia zdrowotnego dla dzieci, lub ŻETON. Ale osoba musi co roku ponowić ponowne przeżycie lub ryzykować utratę ubezpieczenia. Podczas pandemii rząd federalny wymagał od stanów automatycznego ponownego powtórzenia ludzi ŻETON i Medicaid. Ale wymóg zakończył się w 2023 r. Następnie Teksas postanowił usunąć biedne dzieci od korzyści z tak zimną energią, że Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Administracji Biden zagroził podjęciem działań. Według wspólne dochodzenie w sprawie ProPublica i Texas Tribuneponad dwa miliony Teksańczyków, większość dzieci i większość kwalifikujących się do Medicaid lub ŻETONstracili zasięg. Niektóre zostały pozbawione, ponieważ wypełnili formularze nieprawidłowo lub odwrócili je późno.
Pracownicy socjalni w moim szpitalu pomagają tej rodzinie w ponownej liczbierroll, ale nie mają nadziei: istnieje wiele przeglądu, a przetwarzanie zajmuje obecnie od trzech do sześciu miesięcy. Niewiele mogę zaoferować, jako lekarz, który ich nie kosztował. Dani przylega do swojej matki, płacząc, kiedy się zbliżam. Opieram się o pranie ręczne i słucham zmartwień matki. W końcu Dani zasypia. Rodzina pozostaje na noc, a do rana dziecko jest na sali operacyjnej.
To, co dzieje się z Teksańczykami, wkrótce stanie się milionom ludzi w innych stanach. W ubiegłym tygodniu, w jednym wielkim pięknym ustawie o budżecie prezydenta Trumpa, republikanie w Kongresie głosowali za ograniczeniem dziewięćset trzydzieści miliardów dolarów Według wydatków na opiekę zdrowotną, zgodnie z Kongresowym Biurem Budżetowym. Medicaid i ŻETON Stawiajcie czoła dużym cięciom, podobnie jak zasięg w ustawie o przystępnej cenie. Dotyczy to nawet Medicare, który zapewnia opiekę zdrowotną dla seniorów. Rachunek osiągnie większość tych oszczędności, konfigurując dokumenty i bariery proceduralne do zasięgu; Oczekuje się, że odbiorcy Medicaid znajdą pracę, wolontariat lub uczęszcza do szkoły, chyba że są w ciąży, rodzicielskie lub niepełnosprawni. (Teksas pokazał, jak „skuteczna” może być biurokratyczna bariera: około połowa nieubezpieczonych dzieci stanu jest uważana za kwalifikującą się do jakiejś formy ubezpieczenia.) Eksperci szacują, że między jedenaście milionów a siedemnastu milionów Amerykanów straci ubezpieczenie w całym kraju, co, jak przewidują, może prowadzić do ponad pięćdziesięciu tysięcy nowych zgonów w celu zapobiegania każdego roku. Zwolennicy ustawy twierdzą, że cięcia skoncentrują fundusze federalne na dzieci, kobiety w ciąży, osoby niepełnosprawne, rodziny o niskich dochodach i seniorów. Jest to podobne do wycięcia parasola z nożyczkami kuchennymi i twierdzenie, że cięcia pomogą parasolu w ponownym zatrzymaniu misji trzymania deszczu.
Jednym z moich pierwszych pacjentów, których miało wpływ kryzys z rozstraniem, było dziecko z padaczką. Matka dziecka odkryła upływ zasięgu Medicaid, kiedy poszła do apteki i została poproszona o tysiące dolarów o zapłatę za leki przeciwzerzęskie. Nie mogła zapłacić i bez leków mój pacjent znalazł się na pogotowiu. Koledzy zatrzymali zajęcie, ale nasza opieka nie była wydajna. Nie mogłem bezpiecznie rozładować dziecka bez odpowiednich leków, a REWROLMENT zajęłaby miesiące. Program charytatywny zgodził się na pokrycie leków, ale wypełnienie recept zajęło kilka dni. I tak zapobiegane zajęcie doprowadziło do całkowitego pobytu w szpitalu, które było zarówno drogie, jak i możliwe do uniknięcia.
Kiedy byłem studentem medycyny w Galveston, w dwudziestu dziesiątkach prawie jedna czwarta Teksańczyków była nieubezpieczona. Szkoła medyczna, w której uczęszczałem, podobnie jak wiele jej instytucji, miała bezpłatną klinikę prowadzoną przez studencką, która obsługuje takich pacjentów. Niektórzy jechali godzinami, aby się tam dostać, podczas gdy inni po prostu weszli z ulicy. Kiedy przybyli, rozpalili swoje koszule i pokazali, jak ubóstwo spustoszyją ludzką postać – szczególnie, gdy nie ma opieki medycznej, aby ją stępić. Widziałem robotników ze złamanymi kończynami, którzy zostali uwięzieni w ER, tylko po to, aby odmówić dostępu do kosztownych wizyt ortopedii i operacji. Inni otrzymywali stenty awaryjne i rozcieńczalniki krwi po zawałach serca, ale kontynuowali życie, ponieważ nie mieli zdolności kontynuowania kardiologa. Klinika widziała osoby z uleczalnymi nowotworami, których przypadki zostały odwrócone z miejscowego szpitala po miejscowym szpitalu. My, uczniowie, nauczyliśmy się im wyjaśniać, że umrą, ponieważ nie mogli zapłacić za opiekę.
Pracuję teraz jako pediatra szpitalna w San Antonio-miasto wielkiego serca, które, pomimo tego, że jest jednym z najbiedniejszych głównych obszarów metropolitalnych w Ameryce, solidnie wspiera opiekę medyczną dla lokalnych rodzin żyjących w ubóstwie. Ćwiczenie pediatrii często wydawało się ucieczkę od gospodarczej brutalności amerykańskiej medycyny. Program opieki zdrowotnej w hrabstwie to system przesuwany wspierany przez podatki od nieruchomości. Większość moich pacjentów jest na Medicaid lub ŻETON; Niektóre są prywatnie ubezpieczone. Nawet gdy leczymy pacjentów, którzy są całkowicie niefinansowani, zwykle możemy znaleźć pewne wsparcie finansowe, częściowo dlatego, że programy lokalne, stanowe i federalne wydawały się zjednoczone przez zaangażowanie w opiekę nad dziećmi. Dla najbiedniejszych dzieci szpital często je rachunek.
Po latach obserwowania, jak moi pacjenci z Galveston cierpią i umierają z powodu chorób leczonych, po prostu możliwość zaoferowania tego standardu opieki dzieciom Teksasu, niezależnie od dochodu rodziny, była głęboką ulgą. Kiedy hiszpański maluch z południowej strony ma infekcję w kości nogi, mogę zadzwonić do chirurga ortopedycznego pediatrycznego. Kiedy nowa matka twardo ją metadonem przez całą ciążę, jako leczenie uzależnienia od opioidów, mogę uczyć opieki nad jej noworodkiem poprzez odstawienie opioidów. Mogę zamówić wszystkie laboratoria, jaka jest mała dziewczynka, aby dowiedzieć się, co powoduje ból w jej stawach.
Jednak trudne lekcje mojego wczesnego treningu nigdy mnie nie opuściły. Wiem, że te zasoby mogą być wyczerpane. Można je usunąć przez prawo i politykę. Kiedy tak się dzieje, nasila się brutalny cykl. Ubóstwo sprawia, że ludzie są niezdrowi; Tymczasem koszt opieki medycznej często rujnuje rodziny finansowo. Dzieci, które spędzają pierwsze pięć lat na ubóstwie, częściej walczą z nauką, bardziej prawdopodobne, że mają astmę i otyłość, bardziej prawdopodobne, że odczuwają oparzenia lub rany postrzałowe, a bardziej prawdopodobne, że umierają z nadużycia. Kiedy dorosną, zwykle zarabiają mniej, częściej spędzają czas uwięziony i będą miały wyższe obciążenia cukrzycy i chorób serca. Ogólnie rzecz biorąc, umrą w młodszym wieku niż ci, którzy dorastali z większą ilością zasobów.
Ubóstwo jest powszechne wśród amerykańskich dzieci; Dzieci poniżej pięciu lat częściej niż jakakolwiek inna grupa wiekowa będzie biedna. Można go również leczyć. W ostatnich dziesięcioleciach najskuteczniejszą trwałą polisą łagodzącą ubóstwo dziecka była ulga podatkowa zarobionej dochodów, która ma dwustronne wsparcie i zapewnia pieniądze podatkowe rodzinom z dziećmi. Podczas pandemii rozszerzona ulga podatkowa od dziecka zmniejszyła ubóstwo dzieci do rekordowego niskiego poziomu. Odnowienie tego kredytu w 2022 r. Ubezpieczyłaby stabilność ekonomiczną dla około trzech milionów dzieci. Nowy rachunek budżetowy zwiększa obecną ulgę podatkową dla dzieci z dwóch tysięcy dolarów do dwudziestu dwóch setek dolarów-i tworzy program „obligacji dla niemowląt”, aby budować oszczędności dla młodych ludzi. Uważam, że te aspekty rachunku są dobrą wiadomością dla rodzin. Martwię się jednak, że ich korzystne skutki zostaną przyćmione kosztami opieki zdrowotnej.
Hospitalizacji zagłada biedne rodziny i nie tylko z powodu rachunków. Rodzic może stracić pracę podczas pracy dziecka w szpitalu lub przegapić tak wiele zmian, że nie może zapłacić za podstawowe potrzeby rodziny. Jedna taka matka przeprosiła mnie, ponieważ musiała zostawić córkę w spokoju na wieczór – opuścili czynsz, powiedziała i musiała wyczyścić swoje rzeczy z ich mieszkania. Nie chciała, żebym zadzwonił do swojego właściciela lub powołała się na zespół prawny; Miała własne powody, dla których chciała odejść cicho.
„Blisko będziemy obserwować twoją córkę” – obiecałem. „Zostawimy otwarte drzwi, abyśmy mogli usłyszeć, jeśli czegoś potrzebuje”. Mogę obiecać ochronę tej dziewczyny na jedną noc. Ale wiedziałem, że zwolnię ją w życie, które stało się bardziej wątłe i niebezpieczne, dzięki kosztom amerykańskiej medycyny.
Dostęp do opieki medycznej jest często sformułowany pod względem życia, które oszczędza w tej chwili. Ale programy takie jak Medicaid nie są po prostu biletami do szpitala; Są też niektórymi najskuteczniejszych programów przeciwdziałających ubóstwu dla dzieci. Podobnie jak programy społeczne, które wspierają dostęp do żywności, edukacji wczesnego dziecka i mieszkania, Medicaid obniża koszty i zapobiega długom. Ten ostatni punkt ma kluczowe znaczenie. Koszty medyczne mogą Zatknij ludzi w ubóstwo. Nawet rodziny z prywatnym ubezpieczeniem prowadzą ryzyko finansowe podczas poszukiwania swoich dzieci.
Kiedy ważna opieka medyczna jest odroczona z powodu kosztów, dzieci cierpią. Byłem świadkiem infekcji, które można było leczyć wcześnie, w klinice pierwotnej opieki, zamiast tego rozprzestrzeniać się i pogorszyć, ponieważ dziecko nie miało takiej kliniki. Dbałem o noworodki, których matki opuściły tygodnie lub miesiące opieki prenatalnej po upływie zasięgu. Jak na ironię, opieka ambulatoryjna – która jest bardziej przystępna niż opieka szpitalna – jest często najtrudniejsza. Nieubezpieczone dzieci prawdopodobnie zostaną odwrócone od klinik, gdy nie mogą zapłacić z kieszeni. Jeden z naszych pacjentów pediatrycznych musiał zobaczyć specjalistę od ucha, nosa i gardła, ponieważ jego migdałki były tak duże, że ledwo mógł jeść. Zespół wolny kliniczny wysłał go do ENT, ale został odwrócony z powodu braku finansowania. Nie mógł wyciągnąć migdałków, dopóki nie został przyjęty do szpitala z niedożywieniem.
Obawiam się, że to, co napotykają teraz Texas Pediatrians, wzrośnie teraz bardziej powszechne w całym kraju, ponieważ cięcia Trumpa są wprowadzane w ciągu następnej dekady. Zmiany będą podstępne, a biurokracja może utrudnić je lekarzom. Nie możemy świadczyć w imieniu dzieci, na których nigdy nie dbamy, niezależnie od tego, czy nie pojawiają się one w naszych klinikach, czy dlatego, że są odwrócone z powodu braku funduszy. Boję się zbyt długo wzrokiem i znaleźć część maszyny niesprawiedliwości –ble wypełniając pudełka na lunch moich dzieci o dochodach z systemu, który udaje biedne dzieci.
Przecina ŻETON a Medicaid może ostatecznie wpłynąć na opiekę nad wszystkimi dziećmi. Jeszcze przed ustawą wiele wiejskich szpitali zamykało swoje jednostki pediatryczne. Takie jednostki często nie spotykają się z końcem, po części dlatego, że Medicaid i ŻETON Płacić szpitale mniej niż inni ubezpieczyciele za tę samą opiekę. Ponad trzystu amerykańskich szpitali, z których większość na obszarach wiejskich może całkowicie zamknąć się w wyniku rachunku Trumpa. Pacjenci, którzy są nowo nieubezpieczeni lub nie potrafią już troski o to, gdzie mieszkają, będą zmuszeni szukać gdzie indziej – być może wśród szpitali takich jak moje, które mają na celu zapewnienie opieki każdemu dziecku w społeczności. Martwię się, że nawet zorientowane na misję systemy opieki zdrowotnej ostatecznie zmierzą się z punktem zwrotnym i zacznie odwracać się niefundowane dzieci, aby zapobiec upadkowi.
Kiedyś byłem tak zmuszony przez zaangażowanie medycyny w wartość każdego ludzkiego życia, które postanowiłem żyć. Teraz wiem, że zdolność lekarza do wypełniania tego zobowiązania – prowadzenie życia moralnego w medycynie – zależy od systemów opieki, które budujemy jako społeczeństwo. Nadal chcę być używany. Byłem dzieckiem klasy robotniczej z Teksasu i chcę dbać o takie dzieci. Ale nie chcę odgrywać roli w prowadzeniu rodzin do ubóstwa lub szlifowania przyszłości dla dzieci w kurz. Dla lekarzy, którzy dbają o biedne rodziny, cięcia w Medicaid i ŻETON grożą naszą zdolnością do złożenia najstarszej obietnicy w medycynie: że nie będziemy wyrządzić krzywdy. Dzień po dniu spotykam rodziców, którzy są gotowi poświęcić wszystko, aby uratować życie swoich dzieci. Nie powinni. ♦
