W Halloween moja szesnastoletnia córka poślizgnęła się i upadła na potłuczone szkło. Wróciła do domu z imprezy z paskudnie wyglądającą raną na jednym z palców, a ja namówiłem ją, żeby udała się na lokalną izbę przyjęć. Po tym, jak wypełniła kilka formularzy, a ja przedstawiłem naszą kartę ubezpieczenia rodzinnego i upewniłem się, że oddział ratunkowy jest w sieci, zaprowadzono nas do sali pacjentów z łóżkiem szpitalnym i krzesłem. Lekarz zbadał ranę i stwierdził, że wymaga ona założenia szwów. Niedługo potem przyszedł jego asystent i zdrętwiał palec mojej córki nowokainą. Następnie założył dwa szwy i zakrył ranę małym bandażem. W pracowitą noc dotarliśmy do ośrodka i wyszliśmy z niego w niecałe trzy godziny, a wyszliśmy zadowoleni, że otrzymaliśmy profesjonalną opiekę.
Kilka tygodni później otrzymaliśmy rachunek i moją natychmiastową reakcją była ulga. Było tam napisane: „Aktualne saldo: 150,00 dolarów”. Podziękowałem naszym szczęśliwym gwiazdom za posiadanie planu ubezpieczeniowego obejmującego wizyty na ostrym dyżurze. Ale inne liczby na rachunku były zaskakujące. Całkowita opłata szpitalna wyniosła 11 339,96 USD, która została podzielona na 6 346,39 USD za „drobną procedurę”, 4985,25 USD za „Pogotowie ratunkowe” i 8,32 USD za „Leki/Szczegółowy kod”. Wygląda jednak na to, że nasz ubezpieczyciel nie przekazał szpitalowi kwoty zbliżonej do tej kwoty. Rachunek zawierał trzy kolejne wiersze, w których napisano: ubezpieczyciel „Płatności 2 358,17 USD”, ubezpieczyciel „Korekty 8 208,79 USD” oraz „Łączna opłata i korekty 10 566,96 USD”.
Odłożyłem rachunek do zapłaty i nie myślałem o tym ponownie aż do morderstwo Briana Thompsonadyrektor naczelny UnitedHealthcare, oraz reakcję – w niektórych kręgach zaskakująco niesympatyczną – jaką wywołało. (Główny podejrzany w sprawie zabójstwa, dwudziestosześciolatek o nazwisku Luigiego Mangionezostał aresztowany z odręczną notatką, w której stwierdził, że wielcy ubezpieczyciele zdrowotni wykorzystują kraj w celu osiągnięcia zysku.) Wylew jadu przeciwko ubezpieczycielom zdrowotnym odnowił debatę na temat amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej i zmusił mnie do poszukiwania rachunku za ostry dyżur. Jak szpital może brać jedenaście tysięcy dolarów za kilka szwów? Czy podana cena byłaby taka sama, gdybyśmy nie mieli ubezpieczenia? A jak szpital i ubezpieczyciel rozliczyli się z tymi tzw. korektami na kwotę ponad ośmiu tysięcy dolarów?
W systemie, który zapewnia wysokiej jakości opiekę tym, których na nią stać i skutecznie sobie z nią radzi, ale jednocześnie rozwściecza wiele osób, które spotykają się z jego ograniczeniami i absurdalnymi kosztami, często trudno jest znaleźć odpowiedzi na tego rodzaju pytania. Kiedy w 2023 r. badacze z KFF, organizacji badawczej zajmującej się badaniami nad opieką zdrowotną, przeprowadzili ankietę wśród około trzydziestu sześciuset osób objętych planami grupowymi, indywidualnymi, Medicare i Medicaid, osiemdziesiąt jeden procent respondentów oceniło swoje plany pozytywnie, ale ponad połowa — pięćdziesiąt osiem procent — również zgłosiło problemy w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy, takie jak odrzucenie wniosku o wstępną autoryzację lub odkrycie, że ich ubezpieczyciel zapłacił mniejszą część rachunku, niż się spodziewali. Wśród osób, które „w dużym stopniu korzystały” z opieki – co oznacza, że w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy odwiedziły placówkę zdrowotną więcej niż dziesięć razy – lub które poddawały się leczeniu w zakresie zdrowia psychicznego, odsetek zgłaszających problemy wyniósł około siedemdziesiąt pięć procent, czyli trzy na cztery.
Jak można pogodzić te ustalenia? Świadomość, że masz ubezpieczenie na wypadek choroby, uspokaja, nic więc dziwnego, że większość ludzi pozytywnie ocenia swoje ubezpieczenie – zauważyli badacze KFF. Jednak każdy system opieki zdrowotnej należy oceniać na podstawie tego, jak traktuje chorych, a w systemie amerykańskim wydaje się, że im bardziej jesteś chory, tym większe jest prawdopodobieństwo, że doświadczysz problemów, w tym tych koszmarnych, o których ludzie opowiadają w mediach społecznościowych od czasu morderstwa Thompsona.
Szczególnie powszechna jest złość z powodu odmowy lub opóźnienia leczenia. Z innego badania KFF opublikowanego w zeszłym roku wynika, że w 2021 r. ubezpieczyciele oferujący indywidualne plany na rynku Obamacare odrzucili 17% roszczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego obejmujących lekarzy i szpitale działające w sieci. Z nie do końca jasnych powodów odsetek odmów wydaje się różnić w zależności od leczenia, rodzaju planu opieki zdrowotnej i ubezpieczyciela. W niedawnym raporcie na temat Medicare Advantage, prywatnego ramienia publicznego systemu opieki zdrowotnej dla seniorów, większość personelu Stałej Podkomisji Śledczej Senatu stwierdziła, że w latach 2020–2022 wskaźniki odmów w zakresie opieki po ostrych stanach – leczenia świadczonego indywidualnym osobom osób wracających do zdrowia po nagłych chorobach lub poważnych zabiegach medycznych – odsetek ten wzrósł ponad dwukrotnie, z 10,9% do 22,7%. W raporcie stwierdzono, że ubezpieczyciele „wykorzystują uprzednią zgodę, aby chronić miliardy zysków, zmuszając jednocześnie bezbronnych pacjentów do dokonywania niemożliwych wyborów”.
Skargi pochodzą nie tylko od pacjentów i ich rodzin. Dla wielu specjalistów w dziedzinie medycyny radzenie sobie z kaprysami systemu ubezpieczeniowego jest obecnie nieuniknioną cechą ich pracy. W ankiecie przeprowadzonej wśród lekarzy przez Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne w zeszłym roku siedemdziesiąt osiem procent respondentów stwierdziło, że wymogi dotyczące uprzedniej zgody doprowadziły do opóźnień w zapewnieniu niezbędnej opieki, a dwadzieścia cztery procent stwierdziło, że doprowadziły one do „ poważne zdarzenie niepożądane” dla pacjenta znajdującego się pod ich opieką.
Amerykański system opieki zdrowotnej od dawna jest nieporęczną hybrydą celów publicznych i prywatnej chęci zysku, a w ostatnich latach został zdominowany przez garstkę prywatnych ubezpieczycieli. (Grupa UnitedHealth jest największa. Zatrudnia ponad czterysta tysięcy osób i osiągnęła przychody w wysokości 371,6 miliarda dolarów w 2023 r.). Ubezpieczenia zdrowotne zaczynały od indywidualnych polis przeznaczonych na pokrycie katastrofalnych chorób. Plany ubezpieczeń pracowniczych sięgają lat powojennych, kiedy duże korporacje chciały przyciągnąć pracowników, a rząd federalny zwolnił z podatku świadczenia zapewniane przez pracodawcę. Następnie Lyndon Johnson wprowadził Medicare i Medicaid w ramach swoich programów Great Society.
Powszechne skargi na ubezpieczycieli zdrowotnych ograniczających dostęp do opieki pojawiły się po raz pierwszy w latach dziewięćdziesiątych XX wieku, wraz z pojawieniem się organizacji zajmujących się utrzymaniem zdrowia (HMO), które obiecywały tańsze ubezpieczenie, ale charakteryzowały się wąską siecią świadczeniodawców i sztywnymi wymogami dotyczącymi wstępnej autoryzacji. Larry Levitt, wiceprezes wykonawczy ds. polityki zdrowotnej w KFF, który od dziesięcioleci bada amerykański system opieki zdrowotnej, opowiedział mi, jak reakcja przeciwko HMO doprowadziła do rozpowszechnienia się PPO („organizacji preferowanych dostawców”), które mniej ograniczeń. Jednak w miarę ciągłego wzrostu kosztów „ubezpieczyciele stopniowo przywracali wiele ograniczeń, które widzieliśmy w latach dziewięćdziesiątych” – powiedział Levitt.
Jednocześnie wzrosła rola ubezpieczycieli w systemie, szczególnie poprzez Medicare Advantage. W tym roku ponad połowa wszystkich beneficjentów Medicare – około trzydzieści trzy miliony Amerykanów – zapisała się w prywatne plany, które w przeciwieństwie do tradycyjnego Medicare płatnego za usługę często obejmują opiekę stomatologiczną, okulistyczną i słuchową. Prywatni ubezpieczyciele twierdzą, że są w stanie zapewnić ubezpieczenie po niższych kosztach, ale Levitt twierdzi, że jest to bardziej skomplikowane. „Oszukują system i w rezultacie rząd federalny zarabia więcej, więc koszt na pacjenta rośnie” – powiedział. Ponadto plany Medicare Advantage mają więcej ograniczeń w zakresie ubezpieczenia, w tym mniejszych sieci dostawców i surowe wymagania dotyczące wcześniejszej autoryzacji, których ubezpieczyciele wydają się przestrzegać bardziej rygorystycznie niż kiedykolwiek.
Oprócz obciążania psychicznego i fizycznego pacjentów i ich rodzin, niekończące się targowanie się o wstępne autoryzacje i rachunki powoduje wzrost kosztów. Jak wynika z badania opublikowanego na początku tego roku przez Peterson-KFF Health System Tracker, wspólny projekt Peterson Center, w 2021 r. prywatni ubezpieczyciele zdrowotni i rządowe programy ubezpieczeniowe wydali 925 dolarów na mieszkańca na administrację, podczas gdy porównywalne kraje wydały zaledwie 245 dolarów na mieszkańca. o Ochronie Zdrowia i KFF. Liczby te mówią tylko część historii — nie obejmują pieniędzy, jakie sami świadczeniodawcy, np. szpitale i gabinety lekarskie, wydają na zadania administracyjne, takie jak wystawianie rachunków i kontakty z ubezpieczycielami. Oczywiście koszty te ostatecznie ponoszą także pacjenci, ubezpieczający i podatnicy.
Skupianie się wyłącznie na ubezpieczycielach zdrowotnych może stworzyć mylący obraz. „Większość dodatkowych dolarów wydawanych przez Stany Zjednoczone na opiekę zdrowotną trafia do podmiotów świadczących opiekę szpitalną i ambulatoryjną” – wynika z badania Peterson-KFF. W 2021 r. Amerykanie na mieszkańca zapłacili dostawcom 7500 dolarów, podczas gdy inne porównywalne kraje wydały 2969 dolarów. Oprócz ponoszenia wysokich kosztów administracyjnych szpitale i inne placówki opieki zdrowotnej wydają dużo pieniędzy na płacenie personelowi medycznemu i inwestycje w sprzęt medyczny i nowe skrzydła. „Wiele dużych szpitali i sieci szpitali bierze udział w wyścigu zbrojeń” – powiedział Levitt. „Chcą ładniejszych obiektów i kosztownych nowych technologii”. Dodał, że fakt, że większość sieci szpitali z technicznego punktu widzenia nadal jest organizacjami non-profit, nie powstrzymuje ich od agresywnego podnoszenia cen.
