Koroner stwierdził, że piłkarza-amatora, który zmarł na skutek wirusa mięsożernego, można było uratować, gdyby ratownicy medyczni zabrali go do szpitala.
Zmarł Luke Abrahams, lat 20 posocznica i martwicze zapalenie powięzi w szpitalu Northampton General Hospital, 23 stycznia 2023 r.
Interwencja chirurgiczna przeprowadzona dzień wcześniej mogła „zmienić życie” – powiedziała zastępczyni koronera Sophie Lomas podczas przesłuchania w Guildhall.
Nie była jednak w stanie stwierdzić, czy „wcześniejszy transport” zapobiegłby śmierci pana Abrahamsa.
Służba pogotowia ratunkowego w East Midlands stwierdziła, że „bardzo żałuje”, że przegapiła okazję, aby zabrać 20-latka do szpitala.
W przemówieniu po czterodniowym śledztwie jego brat Jake powiedział, że jego rodzina „nigdy nie wybaczy”. NHS za zawód Luke’a”.
Na kilka dni przed śmiercią pan Abrahams skarżył się na ból gardła i odwiedził swojego lekarza rodzinnego, który zdiagnozował u niego zapalenie migdałków i przepisał mu antybiotyki.
Później unieruchomił się z powodu silnego bólu nóg w związku z pogorszeniem się jego stanu, a 20 stycznia lekarz pracujący po godzinach pracy w drodze wideokonsultacji błędnie zdiagnozował u niego rwę kulszową.
Luke Abrahams, lat 20 (na zdjęciu z matką Julie Needham) zmarł z powodu posocznicy i martwiczego zapalenia powięzi w szpitalu Northampton General Hospital 23 stycznia 2023 r.
Z ustaleń śledczych wynika, że piłkarza amatora można było uratować, gdyby ratownicy medyczni zabrali go do szpitala
Zaledwie 12 godzin później jego rodzina zadzwoniła pod numer 999, ponieważ Luke odczuwał silny ból, ale załoga karetki zdecydowała, że nie musi jechać do szpitala pomimo wysokiego poziomu cukru we krwi i temperatury.
Dwa dni później inżynier kolei został przewieziony do szpitala, stwierdzając, że „nie może już dłużej znieść bólu” i zmarł następnego dnia.
Sekcja zwłok wykazała, że cierpiał na posocznicę, zespół Lemierre’a – formę infekcji bakteryjnej i martwicze zapalenie powięzi – chorobę mięsożerną.
Koroner stwierdził, że piłkarz-amator cierpiał na zespół Lemierre’a – niezwykle rzadką chorobę, którą bardzo trudno zdiagnozować.
Rodzice pana Abrahamsa uważają, że popełnione błędy, w tym błędna diagnoza na początku, mogły doprowadzić do śmierci ich syna.
Ze względu na wysoką śmiertelność związaną z tą chorobą, a także trudności w jej zdiagnozowaniu, nie można było stwierdzić, czy wcześniejsza interwencja uratowałaby Luke’a, powiedziała pani Lomas śledczym.
Koroner sporządził narracyjny wniosek, stwierdzając, że Abraham zmarł w wyniku zatrzymania akcji serca spowodowanego wstrząsem septycznym.
Początkowo śmierć 20-latka uznano za przyczynę naturalną i nie wszczęto żadnego śledztwa.
Od tego czasu jego rodzice, Richard Abrahams i Julie Needham, walczyli o wszczęcie formalnego śledztwa, ponieważ ich zdaniem do jego śmierci przyczynił się „katalog błędów”.
Jednak zastępczyni koronera Sophie Lomas również nie była w stanie stwierdzić, czy „wcześniejszy transport” zapobiegłby śmierci pana Abrahamsa (na zdjęciu: Luke z ojcem, Richardem, matką Julie i jego młodszym bratem Jake’em)
Służba pogotowia ratunkowego w East Midlands oświadczyła, że „bardzo mu przykro”, że przegapiła okazję, aby zabrać 20-latka (na zdjęciu z bratem Jake’em) do szpitala
Małżeństwo z East Hunsbury twierdzi, że lekarze pierwszego kontaktu, oddział ratunkowy i numer 111 przegapili różne możliwości potencjalnego uratowania syna w ostatnim tygodniu jego życia.
Susan Jevons, dyrektor ds. bezpieczeństwa pacjentów w pogotowiu ratunkowym w East Midlands (EMAS), przyznała wcześniej, że Luke powinien był zostać zabrany do szpitala przed śmiercią.
„Łukasz powinien był zostać przewieziony do szpitala 20-go i nie powinien być wypisywany w domu” – powiedziała pierwszego dnia przesłuchania.
Kiedy stan Luke’a nie poprawił się pomimo przyjmowania antybiotyków, Luke i jego mama ponownie skontaktowali się z NHS 111.
Ratownicy medyczni EMAS przybyli o 16:00 tego popołudnia i stwierdzili, że Luke cierpi na silny ból i nie może się poruszać.
Pani Jevons powiedziała, że załoga skupiła się na rwie kulszowej i nie uwzględniła we właściwy sposób infekcji pomimo wielu „sygnałów ostrzegawczych”, w tym wysokiej temperatury i poziomu cukru we krwi
Obejmowały one również ból w skali 9 na 10, przyspieszone tętno, ciemne zabarwienie moczu i znacząco wysoki poziom cukru we krwi.
Jak wynika z dochodzenia, Luke nie chorował na cukrzycę, ale jego poziom cukru we krwi wyniósł 16, przy czym 17 stanowi próg automatycznego skierowania na oddział ratunkowy.
„Najbardziej rzucił mi się w oczy poziom cukru we krwi. Nie było powodu, dla którego poziom cukru we krwi miałby być tak wysoki” – dodała Jevons.
Pan Abrahams skarżył się na ból gardła na kilka dni przed śmiercią i odwiedził swojego lekarza rodzinnego, który zdiagnozował u niego zapalenie migdałków i przepisał mu antybiotyki
Pani Jevons stwierdziła, że do oceny stanu pacjenta nie należy stosować wyłącznie niskiego wyniku ostrzegawczego, ale także tego, co pacjent mówi i jego wyglądu.
Wynik bólu wynoszący dziewięć umieszcza pacjenta w kategorii „czerwonej”, co oznacza, że należy go zabrać do szpitala.
Tymczasem Łukasz został zapisany jako „bursztynowy” i wynik nie był kwestionowany.
Pani Jevons powiedziała: „Nie było wystarczających dowodów, aby stwierdzić, że cierpiał na rwę kulszową”.
Powiedziała, że sprawa wymagała dodatkowego szkolenia, w tym przypominania o posocznicy, zespole Lemierre’a i martwiczym zapaleniu powięzi.
Zeznając, lekarz pracujący po godzinach pracy, który błędnie zdiagnozował rwę kulszową po wideokonsultacji, oświadczył, że nie zauważył żadnych objawów „sygnałów ostrzegawczych”.
Doktor Olalowo Olaitan, która pojawiła się za pośrednictwem Zoom z Kanady, pracowała wówczas jako lekarz pierwszego kontaktu poza godzinami pracy w DHU Healthcare w imieniu NHS 111.
Powiedział, że przeprowadzono ocenę wideo, ponieważ Luke odczuwał zbyt duży ból, aby osobiście stawić się w szpitalu, a w domu miał trudności z zejściem po schodach.
Powiedział, że rozmowę wideo wykorzystano do oceny poziomu świadomości i komunikacji Luke’a oraz do wykrycia objawów ostrzegawczych, takich jak wysypki lub zmiany skórne.
Stwierdził, że nie ma widocznych oznak zaczerwienienia, wysypki ani przebarwień, które mogłyby sugerować poważną infekcję, taką jak martwicze zapalenie powięzi, na którą Luke później zmarł.
„Wystąpił jedynie ból pleców, pośladków i nóg” – powiedział dr Olaitan, wyjaśniając, że według niego Luke cierpi na rwę kulszową, dlatego zaoferował silniejsze środki przeciwbólowe i przepisał naproksen.
Zapytany, dlaczego nie zbadano bliżej infekcji gardła, odpowiedział: „Biorąc pod uwagę fakt, że Luke stwierdził, że stan się poprawia i bierze antybiotyki, nie badałem tego dalej”.
Powiedział podczas dochodzenia, że jego roboczą diagnozą była rwa kulszowa połączona z infekcją gardła i stwierdził, że nie rozważał wówczas związku między nimi.
Doktor Olaitan powiedział także przed sądem, że nie miał pojęcia, że w ciągu ostatnich kilku dni Luke kilkakrotnie kontaktował się z NHS 111 ani że na początku tygodnia był w szpitalu.
Dodał: „Idealnie byłoby, gdybym zawsze chciał widzieć moich pacjentów twarzą w twarz”.
Po dzisiejszym zakończeniu rozprawy, w trzecią rocznicę śmierci Luke’a, Elizabeth Malaikai, radca prawny reprezentujący jego rodzinę, stwierdziła, że śledztwo było dla nich „niezwykle trudne”.
Opisała szczegółowo, jak rodzina siedziała i słuchała różnych sektorów NHS i pogotowia ratunkowego, szczegółowo wyjaśniając, co powinni byli zaoferować pomoc „ukochanemu synowi i bratu”.
„Usłyszeli także przeprosiny za zły sposób, w jaki otrzymali wsparcie, ponieważ Luke walczył o życie w szpitalu” – powiedziała BBC.
„Był pięciokrotnie oceniany przez pracowników służby zdrowia, zanim ostatecznie został przyjęty do szpitala”.
Adwokat powiedział, że chociaż w trakcie dochodzenia udzielono odpowiedzi i przeprosin, nie ustalono, kto poniósł odpowiedzialność.
Radd Seiger, pełniący obowiązki rzecznika rodziny, powiedział, że EMEA powinna była zabrać Luke’a do szpitala maksymalnie na dwa dni przed śmiercią.
„Wierzymy, że istniała duża szansa, że gdyby tak się stało, Luke mógłby przeżyć” – powiedział, potwierdzając, że rodzina złoży pozew cywilny przeciwko pogotowiu ratunkowemu.
Keeley Sheldon, dyrektor ds. jakości w EMAS, powiedziała: „Bardzo mi przykro, że przegapiliśmy okazję, aby zabrać Luke’a do szpitala w dniu 20 stycznia 2023 r.
„Nie zapewniliśmy mu takiego poziomu opieki, na jaki zasługiwał.
„Składam kondolencje rodzinie Luke’a i wszystkim, którzy go kochali, szczególnie dzisiaj, w trzecią rocznicę jego tragicznej śmierci”.
W tym samym roku przeprowadzono dochodzenie i trust podjął działania – wyjaśniła Sheldon i dodała, że jej zespół dokona przeglądu ustaleń koronera, aby „określić dalsze kroki, jakie możemy podjąć, aby zapobiec takim wydarzeniom w przyszłości”.
Rada ds. Opieki Zintegrowanej NHS Northamptonshire oświadczyła, że „głęboko przeprasza” rodzinę w związku ze śmiercią Luke’a.
Później unieruchomił się z powodu silnego bólu nóg w związku z pogorszeniem się jego stanu, a 20 stycznia lekarz pracujący po godzinach pracy w drodze wideokonsultacji błędnie zdiagnozował u niego rwę kulszową
Maria Laffan, dyrektor ds. pielęgniarstwa, powiedziała: „Będziemy współpracować ze wszystkimi naszymi partnerami i zaangażowanymi organizacjami, aby w dalszym ciągu podejmować wszelkie niezbędne kroki w całym naszym systemie w celu poprawy zidentyfikowanych obszarów”.
Po ustaleniach koronera Jake, brat Luke’a Abrahamsa, powiedział Sky News: „Od tego czasu musieliśmy walczyć w każdej minucie każdego dnia, aby uzyskać odpowiedzi.
„Musieliśmy nawet walczyć o to śledztwo, ponieważ szpital powiedział koronerowi, że Luke zmarł z przyczyn naturalnych”.
Dodał, że rodzina „nigdy nie będzie w stanie wybaczyć NHS” tego, że zawiodła jego brata, podając jednocześnie, że ból „nie zmniejszył się” przez ostatnie trzy lata.
Czas nie leczy. Luke powinien nadal żyć, żyć swoim życiem, grać w piłkę nożną, śmiać się z przyjaciółmi i planować swoją przyszłość.
„Zamiast tego pozostaje nam nieobecność, która nigdy nie znika”.
