Ojciec dziewczynki, która zmarła dzisiaj w wyniku nieudanego porodu w domu, oskarżył: NHS grając w „rosyjską ruletkę” swoim życiem.
Thomas Gillibrand (34 l.) powiedział, że śmierci jego nowonarodzonej córki, Pippy, „można było zapobiec” i „odebrano” jemu i jego żonie, 33-letniej Victorii, z powodu szeregu niedociągnięć w zakresie porodów domowych w lokalnym szpitalu.
Sąd koronera w Cheshire usłyszał, że braki kadrowe w weekend świąteczny oznaczały, że na dyżurze nie było wystarczającej liczby położnych, a położne, które przychodziły do domu pary, były niedoświadczone i rodziły średnio tylko troje dzieci rocznie.
W trakcie dochodzenia stwierdzono, że nie monitorowali odpowiednio tętna Pippy, ponieważ rozpraszały ich problemy kadrowe i informatyczne, co opóźniało wezwanie karetki.
Kiedy pani Gillibrand przybyła do szpitala Warrington i Pippa urodziła, było już za późno.
Pozbawiono ją tlenu i zmarła w wieku zaledwie 12 dni w wyniku ciężkiego uszkodzenia mózgu.
W przemówieniu po tym, jak koroner orzekł, że śmierci Pippy można było uniknąć, Gillibrand, technik farmaceutyczny, powiedział: „Wygląda na to, że Trust grał w rosyjską ruletkę z życiem niewinnych matek i dzieci.
„Niestety, to my jesteśmy rodziną, która przyjęła kulę. Śmierci Pippy można było wyraźnie zapobiec. Dla jej dziedzictwa ważne jest, aby nie umarła na próżno.
„Należy wprowadzić zmiany, aby zapobiec ponownej sytuacji”.
Państwo Gillibrandowie z nowo narodzoną córką Pippą. Koroner orzekł, że jej śmierci „można było uniknąć”.
Maluch, pierwsze dziecko tej pary, zmarł po tym, jak podczas nieudanego porodu w domu został pozbawiony tlenu
Państwo Gillibrand (po prawej) rozmawiali ze swoją prawniczką Rebeccą Cahill (po lewej) z JMW Solicitors po rozprawie w Sądzie Koronera w Cheshire
Jego żona, kierownik praktyki zdrowia publicznego, dodała: „Utrata dziecka to jedna z najgorszych rzeczy, przez jakie można przejść, ale gdy dowiadujemy się, że tej stracie można było zapobiec, że po drodze zdarzały się niepowodzenia i stracone szanse, całkowicie zrujnowało to nasze życie”.
Victoria Davies, starsza koroner hrabstwa Cheshire, powiedziała, że napisze do Ministra Zdrowia, aby ostrzec, że brak krajowych wytycznych dotyczących porodów domowych naraża życie dzieci.
Powiedziała, że śmierć Pippy nastąpiła nieco ponad trzy miesiące po śmierci innej matki z dzieckiem, Jennifer i Agnes Cahill, podczas podobnego nieudanego porodu domowego w pobliskim Prestwich w hrabstwie Greater Manchester.
Chociaż koroner, który przewodniczył dochodzeniu, napisał w listopadzie do Wesa Streetinga, podkreślając brak krajowych wytycznych, pani Davies stwierdziła, że nic nie zostało zrobione.
Powiedziała, że „nie ma pewności, czy problem został rozwiązany” i ponownie napisze do Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej, NHS England i Krajowego Instytutu Doskonałości Klinicznej (NICE), aby ostrzec, że będzie więcej zgonów matek i dzieci, jeśli pilnie nie zostaną wprowadzone wytyczne dotyczące porodów domowych.
Sąd przyjął, że pani Gillibrand zaczęła rodzić we wczesnych godzinach porannych w niedzielę 25 sierpnia 2024 r., a około godziny 5:30 pani Gillibrand skontaktowała się z oddziałem porodowym szpitali NHS Foundation Trust w Warrington i Halton, aby poinformować, że ich dziecko przyjdzie na świat.
Powiedziano mu, że zespół porodowy w domu był już zajęty kolejnym porodem i położna przyjdzie do nich, gdy zakończą zajęcia z porodem.
Oddział porodowy skontaktował się z zespołem położniczym i poprosił, aby zadzwonił do pani Gillibrand w celu przeprowadzenia selekcji jej opieki, ale nikt nie zadzwonił.
Para, która pobrała się w czerwcu 2023 r., była podekscytowana powitaniem swojego pierwszego dziecka i przeprowadziła szeroko zakrojone badania, zanim zaplanowała poród Pippy przez położne środowiskowe w ich domu, w Warrington w Cheshire
Pani Gillibrand, na zdjęciu pod koniec ciąży, w sierpniu 2024 r
Córka Victorii i Thomasa Gillibrandów, Pippa, zmarła w wieku 12 dni
Jennifer Cahill (na zdjęciu) z synem zmarła wraz z nowonarodzoną córką Agnes w czerwcu 2024 r. podczas porodu w domu – trzy miesiące przed śmiercią Pippy, w sierpniu tego samego roku
Zamiast tego pan Gillibrand ponownie zadzwonił na oddział porodowy o 7:40, aby powiedzieć, że jego żonie odeszły wody.
Powiedziano mu, że w ciągu godziny przyjedzie do nich położna, ale jeśli chcą, mogą też przyjechać do szpitala.
Co najważniejsze, parze nigdy nie polecono zgłosić się do szpitala ani nie poinformowano, że nie ma wystarczającej liczby położnych, aby móc przeprowadzić dwa porody w domu w tym samym czasie.
Ostatecznie pierwsza położna przybyła, aby pomóc parze o 8:15, druga o 8:51, a trzecia o 9:20.
O godzinie 9:00 zbadano panią Gillibrand, stwierdzając pełne rozwarcie i stwierdzono, że rozpoczął się poród, w związku z czym zalecono jej udanie się na basen porodowy.
Zgodnie z krajowymi wytycznymi tętno Pippy powinno było być od tej chwili monitorowane co pięć minut, ale tak się nie stało, ponieważ położne były „rozkojarzone”, próbując rozwiązać problemy związane z personelem i problemami ze swoimi laptopami, które nie łączyły się ze szpitalnym systemem notatek elektronicznych.
Chociaż tętno Pippy zarejestrowano jako normalne o 9:00, 9:15 i 9:30, o 9:36 było słyszalne tylko sporadycznie i ostatecznie o 10:00 podjęto decyzję o wezwaniu karetki.
Pani Gillibrand została przewieziona do szpitala Warrington, gdzie 38 minut później Pippa została urodzona kleszczami w bardzo złym stanie, bez oddechu i bicia serca.
Lekarzom udało się ją reanimować i przewieziono ją do Szpitala Kobiet w Liverpoolu na specjalistyczne leczenie.
Jednak podczas porodu doznała poważnego uszkodzenia mózgu z powodu braku tlenu i zmarła 5 września w wieku 12 dni.
Pani Davies stwierdziła, że małżeństwo powinno zostać poinformowane, że Trust może poradzić sobie tylko z jednym porodem domowym na raz i poprosić o przybycie do szpitala, gdy po raz pierwszy zadzwonią o 5:30.
Kolejna „stracona szansa” miała miejsce, gdy zadzwonili ponownie o 7:40 i położne zdecydowały się udać do domu pary w Appleton, niedaleko Warrington, zamiast ponownie doradzać im, aby udali się na oddział porodowy.
Sąd orzekł, że dwie z trzech położnych, które uczestniczyły w porodach domowych, to położne środowiskowe, które przeprowadzają średnio tylko trzy porody domowe rocznie.
Pani Davies powiedziała: „Nie chciałabyś, żeby operował cię chirurg, który wykonuje zabieg tylko trzy razy w roku, więc nie mogę zrozumieć, dlaczego prosimy położne, aby zajmowały tę samą pozycję”.
Spisując narracyjny werdykt, nie doszła do wniosku, że w opiece nad Pippą doszło do „rażących niepowodzeń” lub że do jej śmierci „spowodowało zaniedbanie”.
Koroner doszedł jednak do wniosku, że Pippa przeżyłaby bez „nieuniknionych” opóźnień w porodzie.
„W świetle problemów kadrowych, w tym faktu, że zespół zajmujący się porodami domowymi był już przy kolejnym porodzie, matce Pippy należało doradzić, aby udała się do szpitala, zamiast kontynuować poród w domu” – stwierdziła Davies.
„Kiedy od godziny 9:36 ujawniły się trudności w monitorowaniu tętna Pippy, wkrótce potem powinna zostać podjęta decyzja o przeniesieniu do szpitala.
„Jest prawdopodobne, że gdyby doszło do któregokolwiek z tych zdarzeń, jej matka zostałaby wcześniej zbadana w szpitalu i wcześniej stwierdzonoby potrzebę pilnego porodu.
„Gdyby Pippa urodziła się wcześniej, nie umarłaby wtedy. Pippa zmarła w wyniku urazu mózgu odniesionego w wyniku możliwego do uniknięcia opóźnienia w porodzie.
Koroner powiedziała również, że podkreśli potrzebę lepszego gromadzenia danych na temat porodów domowych, aby rodzice mogli dokonywać bardziej świadomych wyborów w zakresie związanego z nimi ryzyka, zamiast porodu w szpitalu.
Trzymając w rękach różowego króliczka, którego para umieszczała z Pippą w inkubatorze podczas jej krótkiego życia, pani Gillibrand namawiała pana Streetinga, aby podjął działania w przypadku porodów domowych.
„To jest kwestia narodowa” – stwierdziła. „NHS musi podjąć działania w sprawie opieki położniczej. Każdy się rodzi i każda rodzina zasługuje na bezpieczne doświadczenie.
„Usługi były niedofinansowane i przeciągane przez tak długi czas, że obecnie znaleźliśmy się w sytuacji, w której straciliśmy córkę z powodu cięć. Wszystko musi się zmienić.
Powiedziała, że para, która ma teraz czteromiesięcznego synka Rory’ego, była taka zbiórka pieniędzy dla Szpitala Kobiecego w Liverpoolu od śmierci Pippy.
„Po śmierci Pippy nie żyliśmy, po prostu istnieliśmy” – dodał Gillibrand.
„Rory nigdy nie zastąpi Pippy, zawsze będziemy za nią tęsknić, ale wraz z naszym synem zaczęliśmy odczuwać szczęście, o którym nie myśleliśmy, że będzie już możliwe”.
Rebecca Cahill, specjalistka ds. zaniedbań klinicznych w JMW Solicitors, która reprezentowała parę podczas śledztwa, powiedziała: „Z dzisiejszego wniosku jasno wynika, że rodzinie zawiodło od samego początku.
„Jeśli z tej straszliwej straty można wyciągnąć coś pozytywnego, to jest to fakt, że Trust przyznał się do uchybień w opiece i wprowadzono już zmiany, które, mamy nadzieję, zagwarantują, że nie przydarzy się to kolejnemu dziecku i innej rodzinie”.
Sąd usłyszał, że szpitale NHS Foundation Trust w szpitalach Warrington i Halton zmodernizowały usługę porodów domowych od czasu tragicznej śmierci Pippy, a przyszłe matki proszone są teraz o stawienie się do szpitala, jeśli zespół porodowy w domu jest już zajęty.
