Personel szpitala i ratownicy medyczni „okradli” 15-letniego chłopca z jego największych szans na przeżycie, nie interweniując wcześniej po reakcji alergicznej, – mówią jego zrozpaczeni rodzice.
Melbourne Nastolatek Max McKenzie zmarł w sierpniu 2021 r. po zatrzymaniu krążenia i ostrym uszkodzeniu mózgu po przyjęciu do szpitala szpitalu z powodu wstrząsu anafilaktycznego.
Miał alergię na orzeszki ziemne i orzechy, kiedy jadł kruszonkę jabłkową w domu swojej babci.
Poznaj aktualności dzięki aplikacji 7NEWS: Pobierz już dziś
Ani Max, ani jego babcia nie byli świadomi, że deser zawiera orzechy i wkrótce potem doznał reakcji anafilaktycznej.
Powiedział matce, że źle się czuje i podał EpiPen i Ventolin, ponieważ również cierpiał na astmę, zanim jego ojciec Ben – lekarz pogotowia ratunkowego – wezwał karetkę.
W ciągu kilku godzin stan Maxa gwałtownie się pogorszył i podczas ładowania do karetki wyraził obawy, że umrze.
Zmarł w szpitalu 19 sierpnia po przeprowadzeniu badań, które wykazały, że doznał ostrego uszkodzenia mózgu.
Wiktoriański koroner David Ryan przeprowadził dochodzenie w sprawie śmierci Maxa i interwencji udzielonych mu na etapie poprzedzającym, a w czwartek stwierdził, że lekarze pominęli kilka etapów.
Należą do nich ratownicy medyczni, którzy nie podali mu adrenaliny przy najbliższej okazji, a także personel medyczny szpitala Box Hill należący do Eastern Health, który nie przeprowadził odpowiednio wcześnie intubacji.
Wcześniejsze podanie większej ilości adrenaliny oraz szybsze udrożnienie dróg oddechowych poprzez intubację po przybyciu do szpitala „dałoby mu najlepszą szansę na przeżycie” – stwierdził koroner.
„Nie jestem jednak przekonany, czy można było zapobiec jego śmierci dzięki udzieleniu pomocy medycznej tego dnia przez ratowników medycznych i lekarzy” – powiedział.
„Być może tak było, ale nie mogę być całkowicie przekonany, że można było temu zapobiec”.
Ryan powiedział, że okoliczności są „rzadkie i niezwykle trudne” dla wszystkich pracowników służby zdrowia.
Odkrył, że absolwentka ratownictwa medycznego powinna była zawieźć do szpitala karetkę ze światłami i syrenami, pozwalając instruktorowi i ratownikowi intensywnej terapii zaopiekować się Maxem z tyłu.
Koroner zalecił Ambulance Victoria dokonanie przeglądu swoich wytycznych dotyczących leczenia pacjentów z astmą i anafilaksją, aby zapewnić spójność w podawaniu adrenaliny.
Zalecił także, aby absolwenci ratowników medycznych przeszli szkolenie w zakresie prowadzenia pojazdów w sytuacjach awaryjnych, zanim wyruszą w drogę, aby mieć pewność, że bardziej doświadczeni pracownicy zajmują się pacjentem z tyłu.
Poza sądem rodzice Maxa wyrazili zaniepokojenie straconymi szansami na uratowanie życia syna.
„Dotarcie do tych koronalnych odkryć zajęło cztery i pół roku. To była długa podróż” – powiedział jego tata, dr Ben McKenzie.
„Chociaż nie udało nam się dzisiaj zająć wszystkimi aspektami i obawami dotyczącymi opieki nad Maxem, koroner stwierdził, że Maxowi należało podać więcej adrenaliny z Ambulance Victoria i powinien był zostać zaintubowany po przybyciu do Eastern Health Hospital.
„Te dwie rzeczy się nie wydarzyły i pozbawiły Maxa największej szansy na przeżycie.
„Max nie powinien był umierać”.
McKenzie przeprowadził reanimację syna po tym, jak 6 sierpnia zabrano go do szpitala, co jego zdaniem nigdy nie powinno było mieć miejsca.
„Nigdy nie powinienem był mieć możliwości uczestniczenia w reanimacji Maxa, ponieważ należało to zrobić, zanim tam dotarłem, i myślę, że koroner dzisiaj to podkreślił” – powiedział.
Matka Maxa, Tamara McKenzie, powiedziała, że szpital stwierdził, że opieka nad 15-latkiem to „najlepsza praktyka, a dziś koroner powiedział nam, że tak nie jest”, i poprosiła o „serdeczne przeprosiny” ze strony Eastern Health.
„Max został zawiedziony na wiele sposobów i w tak wielu momentach, a koroner znalazł dwa punkty, w których opieka nad Maxem była niewłaściwa i niewłaściwa” – powiedziała.
Eastern Health and Ambulance Victoria przekazała „najgłębsze współczucie” rodzinie McKenzie i przyjęła do wiadomości koronalne ustalenie.
Ambulance Victoria stwierdziło, że bardzo poważnie podchodzi do bezpieczeństwa pacjentów i planuje zastosować się do zaleceń koronera.
