
Stanowa straż przybrzeżna Stanów Zjednoczonych ustaliła implozję tytana oceangate, która zabiła wszystkie pięć osób na pokładzie, można było „zapobiec”, powołując się na „krytycznie wadliwe” praktyki bezpieczeństwa firmy.
Potępiający 335-stronicowy raport śledczych Straży Przybrzeżnej stwierdza, że Oceangate, firma, która była właścicielem i prowadziła tytana, nie przestrzegała protokołów konserwacyjnych i inspekcyjnych dla statku głębinowego.
„Istnieje potrzeba silniejszego nadzoru i jasnych opcji dla operatorów, którzy badają nowe koncepcje poza istniejącymi ramami regulacyjnymi” – powiedział w oświadczeniu Jason Neubauer, przewodniczący Rady Morskiej Straży Przybrzeżnej.
Titan Smersible zniknął na Oceanie Atlantyckim, schodząc do wraku Titanica 18 czerwca 2023 r.
Oceangate rozszerzył kondolencje rodzinom ofiar i stwierdził, że „w pełni skierował swoje zasoby do współpracy z dochodzeniem Straży Przybrzeżnej”.
Oto pięć kluczowych na wynos z dwuletniego dochodzenia.
Oceangate miał „krytycznie wadliwe” praktyki bezpieczeństwa i „toksyczną” kulturę w miejscu pracy
Raport potępia praktyki bezpieczeństwa Oceangate jako zasadniczo nieodpowiednie. Mówi, że głównym czynnikiem przyczynowym implozji był brak „ustalonych protokołów inżynierskich” w celu bezpieczeństwa i testowania.
Raport stwierdza „rażące różnice między ich pisemnymi protokołami bezpieczeństwa i faktycznych praktyk”.
„Ta ofiara morska i utrata pięciu istnień ludzkich można zapobiec” – powiedział Jason Neubauer, przewodniczący Rady Śledczej Straży Przybrzeżnej, która została oskarżona o badanie katastrofy Titana.
Dochodzenie wykazało, że firma nadal korzystała z Titan Sub, pomimo szeregu wcześniejszych incydentów, które zagroziły rzemiosowi bez właściwej oceny jego przydatności.
Utrata integralności strukturalnej Sub spowodowała implozję
Wykazano, że SUB implodował 90 minut do nurkowania po nurkowaniu po tym, jak jego kadłub z włókna węglowego poniósł katastrofalną utratę integralności strukturalnej.
Raport mówi, że załoga zmarła natychmiast, poddana prawie 5000 funtów na cal kwadratowy ciśnienia wody.
Włókno węglowe nie było wcześniej używane do głębokiego podwodnego nurkowania.
Wiadomo, że jest niewiarygodny pod presją, a jego warstwy rozpraszają się w procesie zwanym rozwarstwianiem.
Smersible ukończyło 13 nurkowania dla Titanica w ciągu dwóch lat poprzedzających tragedię. Ale ochraniacz przybrzeżny skrytykował dalsze korzystanie przez firmę przez podwodne bez sprawdzania kadłuba, po tym, jak wiele problemów bezpieczeństwa zostało zebrane jej monitorowanie.
Rob McCallum, z Eyos Expeditions, specjalista ds. Operacji głębokiej wody, który doradzał Oceangate w latach 2009–2016, powiedział BBC, że włókno węglowe jest nieprzewidywalnym materiałem.
„Kiedy słuchasz dźwięków tego kadłuba pod wpływem stresu oraz pęknięcia i trzaskania, to jest znak uszkodzenia w kadłubie, oznacza to, że kadłub staje się słabszy” – powiedział McCallum.
„Więc nie możesz spodziewać się, że za każdym razem przeniesiesz pojazd na tę samą głębię, wiedząc, że jest on wcześniejszy niż nurkowanie, i spodziewaj się, że na pewnym etapie nie zawiedzie, jest matematyczną pewnością, że zawiedzie” – powiedział. „Tragedia jest taka, że nie wiesz, kiedy to się nie powiedzie”.
Oceangate zastosował „taktykę zastraszania”, aby uniknąć kontroli
Raport oskarża Oceangate o celowe unikanie kontroli regulacyjnej poprzez zastraszanie i manipulację strategiczną.
W latach poprzedzających incydent firma „wykorzystała taktykę zastraszania, dodatki do operacji naukowych i korzystną reputację firmy polegającą na uniknięciu kontroli regulacyjnej”, podał raport.
„Strategiczne tworzenie i wykorzystywanie zamieszania regulacyjnego i wyzwań dotyczących nadzoru, Oceangate był ostatecznie w stanie obsługiwać tytana całkowicie poza ustalonymi protokołami głębin”-dodał.
Założyciel Oceangate i pilot Titan Stockton Rush „Zaniedbanie” przyczyniły się do śmierci
Raport obwinia również Stockton Rush, założyciela Oceangate i pilota Tytana Sub podczas śmiertelnej podróży, za przyczynienie się do katastrofy.
Rush „wykazywał zaniedbanie, które przyczyniło się do śmierci czterech osób” (oprócz jego), jak twierdzą śledczy.
Gdyby przeżył, śledczy stwierdzili, że zaleciliby skierowanie go do Departamentu Sprawiedliwości USA w sprawie potencjalnych „przestępstw”.
Jason Neubauer, przewodniczący ds. Badania Morskiego Straży Straży, powiedział BBC, że struktura organizacji była „głęboko wadliwa”.
„Jednym z największych wyróżniających się, które myślę, że każda firma może zabrać, jest, gdyby twój dyrektor generalny pełnił również rolę funkcjonariusza ds. Bezpieczeństwa, a główny inżynier na końcu, to po prostu zbyt wiele” – powiedział. „Jest to konsolidacja władzy, która prowadzi do żadnych kontroli i sald”.
Zalecenia, aby zapobiec przyszłym incydentom
Aby zapobiec podobnym katastrofom w przyszłości, Rada Morska wydała 14 zaleceń bezpieczeństwa Straży Przybrzeżnej USA i szerszej branży zanurzalnej.
Klucz wśród nich:
- Straży przybrzeżnej USA (USCG) realizuj „właściwy nadzór regulacyjny” podwodnych
- Odnotowanie oznaczeń ORV (Oceanographic Research Statter) dla podwodnych, wymagające od nich spełnienia standardów certyfikacyjnych zgodnie z nowymi wymaganiami statku pasażerskiego
- Dedykowane zasoby USCG „zapewniające wsparcie terenowe dla statków nowatorskich projektów”
W oświadczeniu Oceangate oferował kondolencje rodzinom tych, którzy zginęli w śmiertelnej katastrofie i dla wszystkich „dotkniętych tragedią”.
„Po wystąpieniu tragedii firma na stałe zakończyła działalność i w pełni skierowała swoje zasoby w kierunku współpracy z dochodzeniem Straży Przybrzeżnej przez jej zakończenie” – powiedział.