Rodzice nastolatki, która odebrała sobie życie, potępili „niszczycielskie niepowodzenia”. NHS zdrowia psychicznego, które ujawniono podczas jej przesłuchania.
Ellame Ford-Dunn, lat 16, z Upper Beeding w West Sussex, zmarła z powodu „nieodpowiedniej” opieki, „słabej komunikacji” i braku „odpowiedniego” łóżka – stwierdziło jury.
Podczas pobytu na oddziale Bluefin w szpitalu Worthing, który nie był specjalistycznym oddziałem zdrowia psychicznego, „wiele razy uciekała”.
Uczeń przez kilka lat przebywał w placówkach zdrowia psychicznego, zanim ostatecznie został wypisany do domu, ale w lutym 2022 r. został przyjęty do szpitala po wielokrotnym samookaleczaniu się, a także cierpieniu na zaburzenia odżywiania.
Została umieszczona na oddziale dziecięcym, ale później została przetrzymywana na mocy ustawy o zdrowiu psychicznym po ucieczce i próbie samobójstwa, a następnie znajdowała się pod całodobową indywidualną obserwacją prowadzoną przez zarejestrowaną przez agencję pielęgniarkę zajmującą się zdrowiem psychicznym.
20 marca 2022 r. Ellame powiedziała pielęgniarce z agencji, że musi iść do toalety, zanim włamała się do szpitala Worthing.
Rozpoczęto przeszukanie terenu, zanim Ellame odnaleziono godzinę po ucieczce, leżącej w krzakach na terenie szpitala i – pomimo prób jej uratowania – wkrótce potem stwierdzono jej zgon.
Jej rodzice Ken i Nancy Ford-Dunn opowiedzieli, jak rodzina została „zdruzgotana” śmiercią Ellame i wezwali do podjęcia pilnych działań, aby zapewnić dzieciom z problemami psychicznymi potrzebną opiekę.
Ellame Ford-Dunn, lat 16, z Upper Beeding w West Sussex, odebrała sobie życie po ucieczce ze szpitala Worthing w West Sussex w marcu 2022 r.
Jej rodzice Ken i Nancy Ford-Dunn wezwali do podjęcia pilnych działań, aby zapewnić dzieciom z problemami psychicznymi potrzebną opiekę
Walcząc ze łzami, jej rodzice powiedzieli, że „niszczycielskie niepowodzenia” w zapewnieniu córce opieki, a także nieodpowiednie szkolenie i komunikacja kosztowały Ellame życie.
Pani Ford-Dunn powiedziała: „Nie mogę czesać jej włosów, malować paznokci ani prać jej ubrań. Nie mogę sobie poradzić z tymi rzeczami związanymi z rodzicielstwem, które chcę móc robić, więc jedyne, co nam pozostało, to walka – aby wszyscy zrozumieli, jak bardzo ją zawiodło.
To niszczycielskie. Trudno to wytłumaczyć, bo masz taką dewastację, że jest to przytłaczające.
Ford-Dunn powiedział, że kierował nim gniew, chcąc pociągnąć do odpowiedzialności szpitalne fundusze powiernicze, ponieważ jego zdaniem nie miał czasu na żałobę.
Stwierdzili, że brakuje skoordynowanej opieki pomiędzy służbami społecznymi, funduszem szpitalnym i specjalistycznymi służbami zdrowia psychicznego.
Ława przysięgłych podczas śledztwa w Horsham w West Sussex usłyszała, że Ellame lubiła szkołę podstawową, ale zaczęła mieć problemy, gdy w 2016 roku poszła do szkoły średniej.
Cierpiała na silny stres i często dokonywała samookaleczeń w miarę pogarszania się jej zdrowia psychicznego.
Na przesłuchaniu powiedziano jej rodzicom, że mieli trudności z nakłonieniem jej do pójścia do szkoły i pomimo szukania pomocy uważali, że pomoc ze strony lekarzy była bardzo niewielka.
Student przez kilka lat przebywał w ośrodkach zdrowia psychicznego, zanim został wypisany do domu, ale w lutym 2022 r. został przyjęty do szpitala po samookaleczeniu
W miarę jak jej zdrowie psychiczne stale się pogarszało, Ellame, która cierpiała na ADHD i autyzm, w 2019 r. nadal dokonywała samookaleczeń i dwukrotnie próbowała odebrać sobie życie.
Na początku pandemii Covid-19 w 2020 r. zaczęła odmawiać jedzenia, a później zdiagnozowano u niej anoreksję.
Była pod opieką Centrum Zdrowia Psychicznego Dzieci i Dorosłych (CAMHS) i spędziła ponad 18 miesięcy w stacjonarnych oddziałach zdrowia psychicznego.
w 2021 roku nastolatka zwierzyła się rodzicom, że padła ofiarą molestowania seksualnego.
Po pobycie w szpitalu Priory w Manchesterze została wypisana pod opiekę szpitala Chalkhill, prowadzonego przez fundację Sussex Partnership NHS Foundation Trust.
Spędziła kilka miesięcy w szpitalu, otrzymując leczenie mające na celu uporanie się z samookaleczeniem i anoreksją.
Uznano, że stan Ellame poprawił się do tego stopnia, że w styczniu 2022 roku wypisano ją ze szpitala Chalkhill.
Oprócz planu opieki przydzielono jej także psychiatrę dziecięcego i wstępne spotkanie między nimi przebiegło pomyślnie.
Ellame, która miała ADHD i autyzm, w 2019 r. dwukrotnie próbowała odebrać sobie życie, a na początku pandemii w 2020 r. zaczęła odmawiać jedzenia, a później zdiagnozowano u niej anoreksję
Jednak w toku śledztwa ustalono, że po powrocie do domu stan Ellame gwałtownie się pogorszył, zaczęła ona samookaleczać się i wielokrotnie próbowała popełnić samobójstwo.
Wielokrotnie trafiała do szpitala z powodu samookaleczenia, ale kilkakrotnie została wypisana do domu po leczeniu.
Jej matka Nancy powiedziała podczas śledztwa: „Ellame doszła do wniosku, że profesjonaliści nie chcą jej pomóc, czuła się ignorowana i pozbawiona wsparcia”.
Po ponownej próbie samobójczej została ostatecznie przyjęta na oddział Bluefin – oddział ostrych chorób dziecięcych – w szpitalu Worthing.
Kilka dni później została zatrzymana na podstawie ustawy o zdrowiu psychicznym po ucieczce – ale nie było łóżek specjalistycznych i przebywała na oddziale dziecięcym, pod całodobową, indywidualną obserwacją przez dyplomowaną pielęgniarkę zajmującą się zdrowiem psychicznym.
W toku dochodzenia ustalono, że Ellame poskarżyła się ojcu, że obudziła się w nocy po koszmarach i nikogo tam nie zastała.
Odwiedził ją 22 marca i spędzili kilka godzin, śmiejąc się i żartując ze sobą – jak powiedziano podczas przesłuchania – ale później tego wieczoru jej rodzice zaniepokoili się, ponieważ Ellame nie przeczytała wysłanej do niej wiadomości na WhatsApp.
Nancy Ford-Dunn zadzwoniła do szpitala i powiedziano jej, że Ellame uciekł 10–15 minut wcześniej, a urzędnicy wzywali policję.
Przed śmiercią Ellame „wielokrotnie uciekała” podczas pobytu na oddziale Bluefin w szpitalu Worthing, który nie był specjalistycznym oddziałem zdrowia psychicznego
Ława przysięgłych podczas śledztwa w Horsham w West Sussex usłyszała, że Ellame lubiła szkołę podstawową, ale zaczęła mieć problemy, gdy w 2016 r. poszła do szkoły średniej.
Pan Ford-Dunn wsiadł do samochodu i udał się na przeszukanie pobliskiej plaży oraz dworca kolejowego, zanim zauważył radiowozy jadące do szpitala.
Kiedy tu przybył, powiedziano mu, że jego córkę znaleziono w „stanie krytycznym” na terenie szpitala. Pomimo prób reanimacji, później stwierdzono zgon.
Opiekę psychiatryczną Ellame zapewniła Sussex Partnership NHS Foundation Trust (SPFT), natomiast oddział Bluefin Ward był prowadzony przez University Hospitals Sussex NHS Foundation Trust (UHST).
W toku dochodzenia powiedziano, że oba trusty nie uzgodniły wspólnie planu dla Ellame, podczas gdy ona przebywała na oddziale Bluefin w lutym i marcu 2022 r.
Słychać było, że personel pielęgniarski Agencji nie miał dostępu do dokumentacji i nie wiedział, czy należy wyprowadzać pacjenta z oddziału, czy też nie.
Jury stwierdziło, że do śmierci Ellame przyczynił się niedobór łóżek dla ostrych schorzeń psychiatrycznych zarówno w Sussex, jak i w całym kraju.
Ława przysięgłych stwierdziła również, że przetrzymywanie Ellame na oddziale pediatrycznym było „niewłaściwe”.
Stwierdzono, że na oddziale brakuje zabezpieczeń, które uniemożliwiałyby jej ucieczkę, a dokonana ocena ryzyka była niewystarczająca.
W trakcie dochodzenia Ellame powiedziano, że nie ma dla niej wspólnie uzgodnionego planu między dwoma funduszami NHS, podczas gdy Ellame przebywała na oddziale Bluefin szpitala Worthing w lutym i marcu 2022 r.
W podsumowaniu jury stwierdziło: „Instrukcje wydawane pielęgniarkom zajmującym się zdrowiem psychicznym zarejestrowanym w agencji były nieodpowiednie, notatki pacjentów były przechowywane w wielu systemach, do których dostęp nie był swobodnie dostępny dla personelu agencji i niewłaściwie przesyłany podczas przekazania”.
Ława przysięgłych orzekła również, że wystąpiła niekonsekwencja w przekazywaniu pielęgniarek i że istniała niewiele wskazówek, jak zareagować w przypadku ucieczki Ellame.
Powiedzieli: „Nie wiadomo, czy Ellame miała zamiar odebrać sobie życie 20 marca 2022 r.”.
Pani Ford-Dunn stwierdziła, że jej zdaniem służby zdrowia psychicznego „zawiodły” Ellame, a rodzina czuła się pozbawiona wsparcia.
Nina Marshall z fundacji Sussex NHS Partnership Trust stwierdziła, że czas oczekiwania dzieci i młodzieży na łóżko psychiatryczne skrócił się z 26 dni w latach 2021–2022 do około ośmiu dni w tym roku.
Jednak Joanne Andrews, koroner okręgowy w West Sussex, powiedziała, że napisze do NHS England raport dotyczący zapobiegania przyszłym zgonom w związku z brakiem łóżek do spania dla dzieci i młodzieży.
Poprosiła także UH Sussex i SPFT o przedstawienie dowodów na to, jakie ulepszenia i zmiany wprowadzono, ponieważ zdecydowała, czy napisać podobny raport PFD.
W listopadzie zeszłego roku UHST został ukarany grzywną w wysokości 200 000 funtów po tym, jak przyznał się, że nie zapewnił Ellame bezpiecznej opieki i leczenia, co naraziło ją na znaczne ryzyko „szkody, której można było uniknąć”.
Służba zdrowia psychicznego „zawiodła” Ellame, a jej rodzina czuła się pozbawiona wsparcia, powiedziała jej matka Nancy Ford-Dunn
Doktor Maggie Davies, główna pielęgniarka szpitala uniwersyteckiego Sussex NHS Foundation Trust, powiedziała po przeprowadzeniu śledztwa: „Utrata Ellame w tak młodym wieku była tragedią i wyniszczającą dla wszystkich, którzy ją znali i kochali.
„Mieliśmy obowiązek chronić ją, gdy była pod naszą opieką, i bardzo nam przykro, że nie byliśmy w stanie tego zrobić.
„Jak wynika z dochodzenia, wszyscy zgadzają się, że oddziały szpitala ogólnego nie są właściwym miejscem dla młodych ludzi cierpiących na ostre zaburzenia psychiczne.
„Jednakże bezbronni pacjenci, tacy jak Ellame, pozostają u nas, mamy obowiązek zapewnić im bezpieczeństwo tak długo, jak będzie to konieczne, aby właściwa opieka była dostępna gdzie indziej”.
Powiedziała, że od tego czasu fundacja „zasadniczo poprawiła sposób, w jaki dbamy o pacjentów z problemami psychicznymi w naszych szpitalach, włączając w to dodatkowe szkolenia personelu i wprowadzenie silniejszych protokołów bezpieczeństwa”.
Dodała: „Nadal angażujemy się we współpracę z naszymi partnerami z NHS, aby znaleźć lepsze sposoby opieki nad pacjentami wymagającymi specjalistycznej opieki poza oddziałami szpitala ogólnego”.
Dr Richard Sankar, dyrektor kliniczny kierowanej przez NHS organizacji świadczącej usługi w zakresie zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży (CAMHS) w Hampshire, Isle of Wight, Sussex i Medway, powiedział: „Składamy nasze szczere kondolencje rodzinie Ellame. Potwierdzamy opóźnienie w znalezieniu łóżka zdrowia psychicznego dla Ellame.
„Naszym celem jest zawsze zapewnienie ludziom opieki, która odpowiada indywidualnym potrzebom danej osoby i jest możliwie najbliżej jej rodziny i społeczności”.
Aby uzyskać poufne wsparcie, zadzwoń do Samarytan pod numer 116 123, odwiedź stronę samaritans.org lub odwiedź thecalmzone.net/get-support
