Psychiatra mężczyzny, który wszedł do centrum handlowego z nożem, został skrytykowany za niezastosowanie się do sygnałów ostrzegawczych świadczących o pogarszającym się stanie jego zdrowia psychicznego.
Dawn Singleton, 25, Ashlee Good, 38, Jade Young, 47, Pikria Darchia, 55, Yixuan Cheng, 27 i ochroniarz Faraz Tahir, 30, zostali zabici przez Joela Cauchiego w Bondi Junction Westfield we wschodniej części Sydney w kwietniu 2024 r.
Dziesięć innych osób, w tym dziewięciomiesięczne dziecko, zostało rannych przez 40-letniego schizofrenika, który miał objawy psychotyczne.
Poznaj aktualności dzięki aplikacji 7NEWS: Pobierz już dziś
W czwartek koroner Teresa O’Sullivan stwierdziła, że choć psychiatra Cauchiego, Andrea Boros-Lavack, podjęła słuszną decyzję, odstawiając mu leki przeciwpsychotyczne w 2019 r., później nie podjęła dalszych działań.
Lekarz popełnił „poważne błędy”, nie sądząc, że objawy psychotyczne Cauchiego uległy pogorszeniu.
Stało się tak pomimo wyraźnych sygnałów ostrzegawczych wysyłanych przez jego matkę, mówiących, że słyszy głosy i pisze notatki, wierząc, że znajduje się pod kontrolą szatana.
W swoich 831-stronicowych ustaleniach pani O’Sullivan stwierdziła, że dr Boros-Lavack nie nalegał wówczas Cauchi, aby wznowił przyjmowanie leków i nie przekazał 40-latkowi lekarza rodzinnego leczącego 40-latka, gdy otrzymywał wystarczające informacje, kiedy go wypisywała.
Koroner stwierdził jednak, że te uchybienia nie były jedyną przyczyną masowych pchnięć nożem, twierdząc, że są one jedynie jednym z szeregu niedociągnięć.
Pani O’Sullivan skieruje dr Baros-Lavack do Rzecznika Praw Obywatelskich ds. Zdrowia stanu Queensland w celu sprawdzenia jej opieki i leczenia Cauchi.
40-latek został zastrzelony, gdy biegł w stronę inspektor policji Nowej Południowej Walii Amy Scott, która była pierwszym funkcjonariuszem na miejscu zdarzenia.
W czwartek Scott był obecny w sądzie koronera w Lidcombe.
O’Sullivan pochwaliła funkcjonariuszkę policji za jej odważne działania, gdy samotnie stawiła czoła Cauchi.
„Byli niezwykli, spokojni, zręczni i odważni, a ich działania wyraźnie uratowały życie”.
Dopiero dwie minuty po śmiertelnym postrzeleniu Cauchiego przez inspektora Scotta włączył się alarm ewakuacyjny.
Pani O’Sullivan stwierdziła, że jedyny operator telewizji przemysłowej w sterowni w Westfield nie był wystarczająco kompetentny, aby poradzić sobie w stresującej sytuacji.
Obwiniała kierownictwo firm ochroniarskich Scentre Group i podwykonawcę Glad, który powinien był zdawać sobie sprawę z braku doświadczenia operatora i podjąć kroki w celu zapewnienia lepszej obsady kadrowej.
Koroner wydał szereg zaleceń, w tym, aby rząd Nowej Południowej Walii zasięgnął porad w sprawie spadku zasięgu opieki zdrowotnej w zakresie zdrowia psychicznego i zapotrzebowania na nią.
Zalecono także stanowi, aby zapytał o zasoby w zakresie zdrowia psychicznego i przedstawił harmonogram ulepszenia tych usług.
Koroner zalecił także rządowi promowanie hasła „Uciekaj, ukryj, powiedz”, aby zachęcić ludność cywilną do zachowania bezpieczeństwa, gdy uzbrojony przestępca przebywa na wolności.
