Szpital otrzymuje „przełomowy” wyrok w wysokości 421 mln dolarów po tym, jak ubezpieczyciel zaniżył wysokość roszczeń | amerykańska opieka zdrowotna

Ruch mający na celu pociągnięcie do odpowiedzialności amerykańskich ubezpieczycieli medycznych odniósł ostatnio znaczące zwycięstwo prawne, gdy: Luizjana Ława ławy przysięgłych sądu cywilnego nakazała najważniejszej firmie ubezpieczeniowej w stanie zapłacić ponad 400 milionów dolarów w związku z niedopłatą roszczeń wobec ośrodka chirurgicznego, który często pracuje z pacjentami chorymi na raka.

Ale ubezpieczyciel – Blue Cross Blue Shield (BCBS) z Luizjana – zapowiedział, że będzie dążył do zmniejszenia, jeśli nie całkowitego wyeliminowania, nagrody jury przyznanej Szpitalowi Chirurgicznemu i Centrum Chirurgii Odtwórczej Piersi St. Charles w wyniku odwołania. BCBS może zwrócić się o pomoc zarówno do czwartego okręgowego sądu apelacyjnego stanu, jak i do Sądu Najwyższego Luizjany.

Niemniej jednak współzałożyciel szpitala z radością przyjął wyrok z 20 września na korzyść jego placówki jako „przełomowe” zwycięstwo „dla wszystkich, którzy czuli się prześladowani przez duże korporacyjne ubezpieczenia zdrowotne i ich egoistyczne działania”.

„Pracujemy po godzinach, jesteśmy pionierami postępu, opiekujemy się tymi kobietami – i walczyliśmy w imieniu tych, które pracują na pierwszej linii frontu, i pacjentów, którzy są od nich zależni” – dr Frank DellaCroce powiedział WDSU, oddział NBC w Nowym Orleanie.

Jako oddział CBS w Nowym Orleanie WWL Luizjana Jak zauważyli, chirurdzy szpitala założonego przez DellaCroce wraz z dr Scottem Sullivanem pozwali BCBS w 2017 r., zarzucając ubezpieczycielowi, że nie zwrócił im kosztów 9 000 zabiegów, na które w ciągu 10 lat zatwierdzono wcześniej.

„Blue Cross albo jest słabo opłacany, albo słabo opłacany, albo w ogóle nie płaci wszystkich rachunków” – powiedział WWL główny prawnik szpitala, James Williams z kancelarii prawnej Chehardy Sherman Williams z siedzibą w Nowym Orleanie.

Nazwany na cześć słynnej alei Nowego Orleanu, przy której się znajduje, Centrum Chirurgiczne St Charles zrezygnowało z sieci ubezpieczeniowej BCBS przed sporem. Williams utrzymywał, że brak zwrotu kosztów przez BCBS miał na celu wywarcie nacisku na placówkę, aby przyłączyła się do sieci firmy, do której należy zdecydowana większość dostawców usług medycznych w Luizjanie.

Ubezpieczyciel odpowiedział, że zatwierdzenie procedury nie oznacza gwarancji zapłaty, jak stwierdziła nowoorleańska gazeta Times-Picayune zgłoszone. Jednak ostatecznie jury głosowało 11 do 1, że BCBS jest winien szpitalowi ponad 421 milionów dolarów zwrotu niezapłaconych roszczeń.

Szpital St. Charles domagał się jedynie połączenia go w całość z tytułu niezapłaconych roszczeń. Jej lekarze odmówili przeniesienia niepokrytych kosztów zabiegów na pacjentów i planują spłacić należności pacjentów nagrodą jury.

BCBS wydało oświadczenie wielu serwisom informacyjnym, w którym stwierdziło, że „zdecydowanie” nie zgadza się z decyzją jury, która doprowadziła do przyznania jednej z największych w historii takich nagród w Luizjanie. W oświadczeniu firmy przewidywano, że pozostawienie takiej nagrody będzie skutkować wyższymi składkami ubezpieczeniowymi, stwierdzając, że „takie orzeczenia przyczyniają się do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej dla mieszkańców Luizjany, którzy są od nas na co dzień zależni”.

„Szybko złożymy apelację i mamy nadzieję, że zakończy się ona sukcesem” – napisano w oświadczeniu ubezpieczyciela.

Tymczasem dyrektor naczelny stowarzyszenia branżowego branży ubezpieczeniowej w Luizjanie powtórzył stanowisko BCBS. Jeff Drozda z Louisiana Association of Health Plans powiedział WDSU, że werdykt – jeśli pozostanie w mocy – zmusi ubezpieczycieli zdrowotnych do „płacenia nienegocjowanym dostawcom spoza sieci… ilekolwiek by chcieli”.

„Będziecie mieć innych świadczeniodawców w całym stanie, niezależnie od tego, jaki to plan opieki zdrowotnej… rozpatrując możliwość podobnych opłat za zwrot kosztów” – powiedział Drozda stacji.

Jeśli chodzi o powodów, partner Williamsa, Matthew Sherman, powiedział WDSU: „Stwierdzenie ławy przysięgłych dotyczące niewłaściwego postępowania… pokazuje, że system prawny nie pozwoli (BCBS) stanu Luizjana przedkładać własny interes nad interes pacjentów”.

„Lekarze i pacjenci mają prawo oczekiwać, że (BCBS) z Luizjany dotrzyma swojej obietnicy zapewnienia uczciwej i dokładnej płatności za usługi”.

Stany Zjednoczone są jedyną bogatą demokracją, w której brakuje uniwersalizmu opieka zdrowotna ubezpieczenie, a Amerykanie polegają głównie na prywatnym ubezpieczeniu zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę w takich firmach jak BCBS.