W miarę narastania frustracji w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych prawodawcy podejmują się reformy wcześniejszych zezwoleń | Opieka zdrowotna w USA

W następstwie zabójstwo Briana Thompsonadyrektora generalnego UnitedHealthcare oraz wylew frustracji związanej z ubezpieczeniem, wcześniejsze zezwolenia okazały się szczególną przeszkodą w opieka zdrowotna.

Wcześniejsza autoryzacja wymaga od dostawców usług medycznych uzyskania ubezpieczającyzgody zanim pacjenci otrzymają opiekę zdrowotną lub leki.

„Dla mnie, jako lekarza, uprzednia zgoda jest najbardziej frustrującą rzeczą w praktykowaniu medycyny ambulatoryjnej obecnie, daleko i daleko” – powiedział dr Gabriel Bosslet, pulmonolog i profesor w Szkole Medycznej Uniwersytetu Indiana.

„Spędzam więcej czasu na zastanawianiu się, w jaki sposób muszę uzyskać zatwierdzenie tego leku, niż na wizytach u pacjenta, stawianiu diagnozy i pisaniu recepty”.

Pierwotnie miały one na celu kontrolę kosztów niektórych leków i terapii, w ostatnich latach wzrosła częstotliwość wymogów dotyczących uprzedniej zgody i obecnie stanowią one plagę powszechnej i niedrogiej opieki.

„To nie wydarzyło się naprawdę pięć czy siedem lat temu” – powiedział Bosslet.

Miranda Yaver, adiunkt polityki zdrowotnej i zarządzania na Uniwersytecie w Pittsburghu, zauważyła, że ​​„wcześniejsza autoryzacja to coś, co naprawdę rozpowszechniło się wraz z rozwojem opieki zarządzanej w Stanach Zjednoczonych”.

Jeden badanie stwierdzili, że reformy, takie jak ustalenie maksymalnych terminów, w których ubezpieczyciele mają odpowiedzieć, oraz ujednolicenie wniosków pomogłyby w zapewnieniu pacjentom potrzebnej opieki.

Kilka stanów i Dystrykt Kolumbii przyjęło przepisy mające na celu zreformowanie praktyk związanych z uprzednią zgodą.

Opracowano także federalną ustawę, która przyspieszyłaby wydawanie takich zezwoleń w przypadku planów Medicare Advantage ponownie wprowadzony w tym roku w Kongresie. W styczniu Centra Usług Medicare i Medicaid sfinalizowane nowa zasada mająca na celu usprawnienie udzielania uprzednich zezwoleń w celu obniżenia kosztów.

Prawie jedna czwarta (24%) lekarzy twierdzi, że uprzednia autoryzacja „doprowadziła do poważnego zdarzenia niepożądanego u pacjenta będącego pod ich opieką” – wynika z badania opublikowanego ankieta od Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego (AMA).

Yaver przeprowadził wywiad z pacjentką z ciężkim niedoborem odporności, której odmówiono leczenia, ponieważ liczne infekcje były poważne, ale jeszcze nie zagrażały życiu – „ocena ta jest zadziwiająca” – stwierdził Yaver.

Nadchodząca administracja Trumpa zasygnalizowała większe wsparcie dla programów takich jak Medicare Advantage, w ramach których 99% zarejestrowanych osób musi posiadać uprzednią autoryzację. Może to oznaczać większe obciążenia administracyjne, więcej odmów i utrudniony dostęp do opieki, powiedział Yaver.

Z ankiety AMA wynika, że ​​praktyki lekarskie zgłaszają średnio 43 wnioski o uprzednią zgodę na lekarza tygodniowo. Dlatego ponad jedna trzecia (35%) zatrudnia pracowników, których jedynym zadaniem jest zarządzanie wcześniejszymi zezwoleniami.

Mimo to niektóre prośby nadal trafiają do lekarzy.

Bosslet zwykle pracuje z pacjentami w szpitalu, ale raz w tygodniu przyjmuje ich w klinice. Szacuje, że co drugi dzień w klinice musi składać odwołania od odmowy wydania przez ubezpieczycieli wcześniejszych zezwoleń, nawet po złożeniu przez personel wszystkich niezbędnych dokumentów.

Ostatnio oznaczało to walkę z ubezpieczycielem o przepisanie zwykłego leczenia astmy pacjentowi, który zażywał ten lek od ponad roku.

Zadzwonił pod numer podany w dokumentach i ostatecznie skontaktował się z osobą po drugiej stronie linii, która poleciła Bossletowi pobrać formularz ukryty na stronie internetowej ubezpieczyciela.

Kilka dni po jego przesłaniu otrzymał powiadomienie, że nie wypełnił formularza wystarczająco szybko. Aby złożyć odwołanie po raz drugi, musiał zadzwonić pod nowy numer, który ostatecznie skierował go na numer faksu, pod który mógł wysłać nowe odwołanie – ale bez informacji, jakiego formularza ma użyć i jakie informacje są potrzebne na temat recepty.

Częścią zamieszania jest to, że „uprzednia autoryzacja” oznacza coś innego dla każdego ubezpieczyciela i każdego planu, z różnymi formularzami, pytaniami i procesem składania.

„To tak, jakbyś musiał uczyć się zupełnie nowego języka za każdym razem, gdy otrzymasz odmowę odwołania” – stwierdził Bosslet.

Cała ta praca musi odbywać się poza czasem poświęcanym przez świadczeniodawców pacjentom.

„Staram się sobie z tym poradzić w mojej klinice, kiedy mam zaplanowanych pacjentów” – powiedział Bosslet, dodając, że cały proces wydaje się mieć na celu skłonienie świadczeniodawców do rezygnacji.

„System działa dokładnie tak, jak został zaprojektowany, wprowadza zamieszanie i stawia ludzi w sytuacji, w której muszą wydać więcej pieniędzy” – stwierdził.

Bosslet mówił dalej: „Ludzie są sfrustrowani faktem, że firmy ubezpieczeniowe zarabiają miliardy dolarów.

„Wiele frustracji budzi fakt, że instytucje te pobierają ogromne kwoty z systemu opieki zdrowotnej i robią to kosztem chorych”.

Ubezpieczyciel Wellcare nie odpowiedział na zapytania prasy. Przy pierwszym kontakcie automatyczna wiadomość od Wellcare informowała, że ​​należy spodziewać się odpowiedzi w ciągu 24 godzin; kiedy skontaktowano się z nim trzy dni później, w wiadomości poinstruowano dziennikarzy, aby wysłali e-mail na inne konto w mediach.

Firma Bosslet przesłała ubezpieczycielowi nowy formularz zawierający żądane informacje – informacje, które znajdowały się na oryginalnej recepcie. To nadal nie zadziałało.

„Jestem wściekły” – powiedział Bosslet.

Pierwszy problem z receptą na astmę pojawił się 4 grudnia. W chwili publikacji leku lek nadal nie został zatwierdzony. Kosztuje 31 dolarów.