Pilnie potrzebny jest niezależny organ, aby zapobiec trustom szpitalnym NHS przed badaniem własnych niepowodzeń, powiedzmy, że poszkodowane pacjenci i rodziny pogrążone w żałobie prowadzą kampanię na rzecz sprawiedliwości.
Paul Whiting, dyrektor generalny brytyjskiej organizacji charytatywnej bezpieczeństwa pacjentów, Akcja przeciwko wypadkom medycznym – AVMA – i James Titcombe, dyrektor generalny Patient Safety Watch poparli połączenia, stwierdzając, że obecny system uniemożliwia wyciągnięcia lekcji.
Połączenia zostały wywołane przez przypadek dziewięcioletniego Dylana Cope, który zmarł w grudniu 2022 r. Po zwolnieniu ze szpitala, pomimo wykazania objawów „czerwonej flagi”. Koroner następnie orzekł, że śmierć Dylana „nie byłby unikający, gdyby nie został błędnie zwolniony”.
Jego zdewastowani rodzice spędzili ponad dwa lata walcząc o odpowiedzi, ale szpital wciąż nie może zidentyfikować lekarza, który wysłał go do domu.
Teraz Trust rozpoczął trzecie dochodzenie w celu zidentyfikowania tajemniczego lekarza, ale rodzice Dylana twierdzą, że taka sonda powinna zostać przeprowadzona przez osoby, które nie są powiązane z zaufaniem, w którym ich syn nie powiodło się, ponieważ szpital nie powinien „oznaczać własnej pracy domowej”.
Dylan z Newport w Walii odwiedził Dziecięce jednostkę oceny awaryjnej w Grange University Hospital 6 grudnia 2022 r., A notatka GP wyraźnie stwierdza „sprawdź zapalenie wyrostka robaczkowego”. Ale ta krytyczna notatka nigdy nie była czytana. Zamiast tego został wypisany następnego dnia za pomocą ogólnej ulotki grypy, pomimo pogorszenia stanu i bólu brzucha.
Kilka dni później jego ojciec Laurence desperacko zadzwonił do szpitala o poradę, ale został przekierowany do NHS 111, gdzie liczne błędy opóźniły frekwencję Dylana do szpitala, zmniejszając jego szanse na przeżycie. Kiedy Dylan został ostatecznie ponownie zaatakowany 10 grudnia, został leczony z powodu sepsy spowodowanej perforowanym wyrostkiem robaczkowym, ale zmarł cztery dni później. Jego rodzice dowiedzieli się, że jego leczenie sepsy podczas readmisji było słabe, prawdopodobnie powodując zatrzymania akcji serca po znieczuleniu i jeszcze bardziej zmniejszając jego szanse na przeżycie.
W maju Gwent Coroner pani Saunders doszła do wniosku, że gdyby Dylan nie został błędnie zwolniony w dniu 7 grudnia, zespół chirurgiczny zidentyfikowałby jego stan i potraktował go na czas.
Opisała to, co stało się jako „rażącą porażkę podstawowej opieki” i skrytykowała Radę Zdrowia Aneurin Bevan za „niepowodzenie systemu organizacyjnego”. Od tego czasu Rada Zdrowia przeprosiła, przyznając, że śmierć Dylana można było całkowicie zapobiec.
„Jedyną osobą, która dobrze to zrobiła, była GP” – powiedziała matka Dylana, Corinne. „Potem wszyscy go zawiodły”.
Dodała: „Prawie każdy system do zbadania to był w jakiś sposób nieskuteczny i wciąż jesteśmy w tej niefortunnej pozycji, że nie tylko musimy wielokrotnie walczyć o rzeczy w ciągu 2 lat i nie otrzymali pełnego obrazu, co się wydarzyło. Bez tego nie możemy być pewni, że te same błędy się nie powtórzą. Te kwestie nie są izolowane do przypadku Dylana; tysiące zgłosiły podobne frustracje i kwestie, w tym kłamstwa i okładki.
Paul Whiteing, dyrektor generalny AVMA, powiedział: „O ile dochodzenia nie przeprowadzają wykwalifikowanych osób, które nie mają topora do szlifowania i nie są powiązane ze szpitalem, istnieje ryzyko, że jakiekolwiek dochodzenie nie jest solidne, dobrej jakości, a w najgorszym przypadku, można by uznać w określony wynik. Dostajemy wiele rodzin i pacjentów, którzy twierdzą, że uważają, że nie ufają z tego powodu dochodzeń w szpitalu. ”
Pan Whiteing dodał: „Wzywamy rodziny lub pacjentów do udziału w procesie badań – członkowie rodziny obserwują i widzą rzeczy, a zatem powinni być częścią każdego raportu. Zbyt często nie są. ”
James Titcombe, dyrektor generalny Patient Safety Watch, który nie otrzymał pełnego wyjaśnienia przez 17 miesięcy po tym, jak jego syn Joshua zmarł na sepsę w 2008 roku w wieku dziewięciu dni, powiedział, że dzieli te obawy.
Powiedział, że badania wykazały, że jeśli Wielka Brytania dopasowuje kraje najlepiej osiągające bezpieczeństwo pacjentów, tysiące istnień ludzkich można uratować każdego roku.
Powiedział: „Kiedy w NHS coś pójdzie nie tak, niestety, zbyt często kultura pozostaje napędzana strachem i ochroną reputacji organizacji i chociaż trwa praca, aby to zmienić, wciąż jest długa droga.
Osoby dotknięte szkodą opieki zdrowotnej muszą mieć uczciwe wyjaśnienia, sensowne przeprosiny, opiekę i wsparcie, aby pomóc im się wyleczyć i odzyskać, a także możliwe. Zamiast tego zbyt często pacjenci i rodziny często doświadczają „złożonej szkody”, w których proces reakcji i badań jest tak słabo zarządzany, że w konsekwencji wyrządza dalsze szkody.
Dodał: „Nawet gdy przeprowadzono niezależne dochodzenie, rekomendacje często nie są w pełni wdrożone. Musi istnieć lepszy system nadzoru, aby upewnić się, że zalecenia z badań nad bezpieczeństwem pacjentów zostaną ustalone priorytetem i faktycznie spowodować zamierzoną zmianę ”.
Rzecznik rządu walijskim powiedział:
„NHS Wales ciężko pracuje, aby zapewnić wszystkim najlepszą możliwą opiekę, ale wiemy, że to wszystko może i nie popełnić błędu.
„Rozważamy zalecenia naszej ministerialnej grupy doradczej, która została utworzona w celu refleksji nad zarządzaniem w Walii NHS i udzielania porad w celu wzmocnienia odpowiedzialności.
„Wysłuchaliśmy również społeczeństwa w celu poprawy opieki poprzez nasze konsultacje„ postawianie rzeczy ”. Współpracujemy z NHS Wales, aby wprowadzić zmiany zgodnie z tymi informacjami zwrotnymi, uprościć proces skarg i zapewnić, że ludzie są zaangażowani ze współczująco i terminowo. ”
