Utalentowany muzyk cierpiący na embolizm płuc został wysłany do domu z antybiotykami – dni przed powrotem do A&E i śmiercią, gdy czekał 10 godzin.
31 -letni Ellis Thompson, absolwent Royal Northern College of Music, był utalentowanym muzykiem klasycznym, który uczył skrzypca i fortepianu, ale uczęszczał do Manchester Royal Infirmary (MRI) w maju 2022 r. Czuć się źle.
Dochodzenie w sądzie Manchesteru Coronera usłyszało, że Ellis cierpi na śmiertelną zatorowość, ale lekarze źle zdiagnozowali ją jako infekcję klatki piersiowej i został wysłany do domu antybiotykami.
Jednak wciąż źle, Ellis wrócił do MRI dwa dni później i podczas oczekiwania godzin, aby zobaczyć, że upadł i tragicznie zmarł rano 17 maja.
We wtorek koroner Zak Golombeck doszedł do wniosku: „W Ellis nie było niepowodzenia, który bardziej niż minimalnie przyczynił się do śmierci Ellisa”.
W rozprawie powiedziano, jak Ellis, pierwotnie o Gloucestershire, po raz pierwszy uczestniczył w A&E MRI 14 maja 2022 r. Po cierpieniu z powodu duszności przez pięć dni.
Lekarz przeprowadził ocenę, która zawierała kontrolę cieląt w celu zakrzepicy – czek, który zwykle sugeruje podejrzenie zatorowości płucnej.
Ale pomimo niewystarczających dowodów na wykluczenie tego Ellisa zdiagnozowano infekcję dolnej części dróg oddechowych i wypisano antybiotyki.
W swoim orzeczeniu Golombeck powiedział, że lekarz „musiał mieć wystarczające podejrzenie co do zatorowości płucnej, aby przeprowadzić badanie kończyn dolnych”.
Dwa dni później 16 maja Ellis powrócił do MRI o 21.15 i został triacyjny jako kategoria „żółta”, co oznacza, że powinien był być widziany w ciągu godziny.
Jego dochodzenie stwierdzono, że powinien zostać sklasyfikowany jako „pomarańczowy”, co oznacza, że byłby oceniany przez klinicystę w ciągu 10 minut.
Zamiast tego Ellis czekał na dziewięć godzin i 45 minut, zanim upadła o 7 rano 17 maja. Zmarł od zatrzymania krążenia wywołanego przez zatorowość płucną.
Ellis czekał na opiekę medyczną w tymczasowej poczekalni, która w tym czasie była podgrzewana namiot przymocowana do głównego wypadku i poczekalni awaryjnej.
Miało to pozwolić na dystans społeczny podczas korona wirus Pandemic, zgodnie z wytycznymi NHSE. Koroner powiedział, że gdyby jego zator został zauważony wcześniej podczas pierwszej wizyty, leczenie mogło być skuteczne.
Tragicznie, zanim Ellis powrócił do A&E 16 maja, Golombeck stwierdził, że można było uniknąć jego śmierci.
Konsultant MRI w medycynie ratunkowej dr Alan Grayson wyjaśnił, że kiedy Ellis przybył po raz pierwszy, jego objawy nie wystarczą, aby doprowadzić do diagnozy zatorowości płucnej.
Twierdził: „Istnieje wiele cech, które nie są specyficzne. Te znaki występują u osób z zatorowością płucną, ale występują również u osób z wieloma innymi warunkami.
„Chciałbym, aby lekarz wymyślił szereg diagnozy i leczył najbardziej prawdopodobne”.
Jednak koroner to odrzucił, argumentując, w jaki sposób kontrola cieląt Ellisa 14 może wskazać już zakrzep krwi i zatorowość płucną.
Golombeck dodał: „To było obecne i powinno zostać zdiagnozowane i leczone podczas pierwszej prezentacji zmarłego”.
MRI był również krytykowany w długich czasach oczekiwania, w którym Ellis musiał czekać prawie 10 godzin, mimo że został triacyjny jako pilny przypadek.
Dr Grayson powiedział sądowi: „Powinien był być widziany wcześniej niż był. Zrobiliśmy to źle i to jest błąd z naszej strony”.
Wyciągając wniosek narracyjny, Golombeck powiedział: „Zmarły zmarł z przyczyn naturalnych, wraz z jego śmiercią przyczynioną decyzją o zwolnieniu go bez pełnych i odpowiednich badań, które byłyby przeprowadzone, doprowadziłyby do rozpoznania zatorowości płucnej i odpowiednie leczenie. „
Rzecznik Manchester University NHS Foundation Trust powiedział: „Po raz kolejny chcielibyśmy przedstawić nasze kondolencje rodzinie pana Thompsona po jego smutnej śmierci prawie trzy lata temu, kiedy prawie trzy lata temu, kiedy Covid 19 Wskazówki było nadal na miejscu.
„Zaufanie dokładnie przestudiuje ustalenia koronera w celu zidentyfikowania i wdrożenia dalszej nauki”.