Mężczyzna, który zabił trzy osoby na ulicach Nottingham, pozwolono uniknąć przyjmowania długotrwałych leków przeciwpsychotycznych, ponieważ nie lubił igieł.
Niezależna recenzja ujawnia również, że Valdo Calocane uderzył w twarz policjanta i trzymał swoich kolegów z płaskimi „zakładnikami”.
Tak bardzo przestraszył jednego sąsiada, wyskoczyła z okna na pierwszym piętrze i poważnie uszkodziła ją.
Personel zdrowia psychicznego nie odwiedził samego domu.
Calocane, u którym zdiagnozowano paranoiczną schizofrenię, został skazany na nieokreślone zamówienie szpitalne po zabiciu 19-letnich studentów Barnaby Webber i Grace O’Malley-Kumar oraz 65-letniego dozorcy Iana Coatesa, zanim spróbował zabić trzy Inne osoby w czerwcu 2023 r.
NHS England początkowo planował wydać jedynie podsumowanie raportu z powodu przepisów dotyczących ochrony danych, ale odwróciła jego decyzję „zgodnie z życzeniami rodzin”.
Ci krewni twierdzą, że objawienie, że Calocane odmówił swoich leków, pokazuje, że mógł zostać „oszczędzonym więzieniem na podstawie niepełnych dowodów”.
Ataki Nottingham: Oś czasu utraconych możliwości zatrzymania zabójcy Valdo Calocane
Ostrzeżenie przed zabójcą Nottingham Lata przed atakiem było „kolejnym kopnięciem w zęby”
Prokuratorzy przyjęli prośbę o nieumyślne spowodowanie śmierci po tym, jak eksperci zgodzili się jego schizofrenii, co oznacza, że nie był w pełni odpowiedzialny za swoje działania.
Ale w oświadczeniu rodziny powiedziały: „To był człowiek, który aktywnie unikał jego leków i leczenia, wiedząc, że kiedy nie wziął leków, stanie się paranoiczny i gwałtowny.
„Był odpowiedzialny za swoje działania i pozwolono mu podejmować te decyzje przez zespoły traktowane, ale kiedy przyszedł do sądu, opowiedziano nam zupełnie inną historię”.
Przegląd stwierdził, że „temat” przechodzący przez dokumentację kliniczną Calocane’a jest to, że „nie uważał się za stan zdrowia psychicznego”.
Oznaczało to, że znaczenie leków „nigdy nie wydawało się być przez niego rozumiane”.
W raporcie wyszczególniono cztery przyjęcia szpitalne w latach 2020–2022 i wiele kontaktów z zespołami społecznościowymi, zanim został wypisany do lekarza rodzinnego z powodu braku interakcji z usługami zdrowia psychicznego.
Śledczy stwierdzili, że „oferta opieki i leczenia dostępna dla VC (Valdo Calocane) nie zawsze była wystarczająca, aby zaspokoić jego potrzeby” i „nie było to„ wyjątkowe ”dla jego sprawy.
Urzędnicy ds. Zdrowia przyznali, że „jasne jest, że system się myli”.
Przeczytaj więcej:
„Monster” pokonał Top Chef na śmierć
Rodzina szkolnej szkolnej szkolnej ofiara „całkowicie załamana”
Dr Jessica Sokolov, regionalny dyrektor medyczny w NHS England (Midlands), powiedział: „Oczywiste jest, że system się mylił, w tym NHS, a konsekwencje tego, kiedy tak się stanie, mogą być niszczycielskie.
„Jest to niedopuszczalne i bez zastrzeżeń przepraszam rodziny ofiar w imieniu NHS i organizacji zaangażowanych w zapewnianie opieki Valdo Calocane przed tym incydentem”.
Claire Murdoch, krajowy dyrektor ds. Zdrowia psychicznego NHS England, dodała: „W całym kraju poprosiliśmy wszystkie zaufanie do zdrowia psychicznego o przejrzenie tych ustaleń i ustalili plany działania na temat tego, jak traktują i angażują się z ludźmi, którzy mają poważną chorobę psychiczną, w tym sposób, w jaki pracują z innymi agencjami, takimi jak policja.
„Poinstruowaliśmy trusty, aby nie rozładowywali ludzi, jeśli nie uczestniczą w spotkaniach”.
Raport, który stwierdził, że ryzyko Calocane’a „nie był w pełni zrozumiany, zarządzany, udokumentowany ani komunikowany„ powinien być „momentem zlewni”, powiedział szef organizacji charytatywnej w zakresie zdrowia psychicznego.
Marjorie Wallace, dyrektor generalny organizacji charytatywnej zdrowia psychicznego Sane, powiedziała, że w ciągu ostatnich 30 lat było „sto takich dochodzeń”.
Dodała: „Dzisiejsze odkrycia ujawniają te same wady i linie błędów, które zaowocowały tragedią, ale niewiele się zmieniło”.